LA COGNITIVE BEHAVIORAL PLAY THERAPY

ORÍGENES

Susan M. Knell (1998) desarrolló los enfoques de Ellis (1971), Beck (1976) y Bandura (1977), utilizando el juego en el trabajo con niños. Knell utilizó un enfoque estructurado, siendo directivo y orientado a los objetivos, para enseñar a los niños a pensar en una nueva forma de jugar, resolver sus problemas y construir
relaciones. Por lo tanto la aplicación de la Terapia Cognitivo-Conductual (CBPT) incluye la evaluación e introducción de una intervención personalizada a medida, para “aumentar la competencia conductual” (p. 30). De hecho, el terapeuta crea escenas de la vida del niño y utiliza modelos, role-playing , desensibilización y otras técnicas para ayudar al niño a cambiar su comportamiento (Knell, 1998a).

DEFINICIÓN

Esta intervención se basa en teorías cognitivas, de comportamiento y del desarrollo emocional y de la psicopatología. En particular, deriva de la Terapia Cognitiva (CT), conceptualizada por Aaron Beck (1964, 1976)

La Terapia Cognitiva (CT) y el desarrollo del niño

La Terapia Cognitiva es un enfoque estructurado y dirigido para ayudar a los individuos a cambiar sus propios pensamientos y comportamientos disfuncionales. Se basa en el modelo cognitivo de los desórdenes emocionales, según el cual el comportamiento inadactivo o perturbado se considera expresión del pensamiento irracional. Esta terapia se centra en el cambio de las cogniciones, en particular en la modificación del pensamiento irracional, inadecuado o ilógico.

Este modelo, puramente desarrollado para adultos, es aplicable a los niños, pero hay que tener en cuenta que no tienen suficientes habilidades cognitivas y la flexibilidad para beneficiarse de la TC.
Esta última, de hecho, requiere la capacidad de seguir una secuencia lógica y racional y la capacidad de distinguir entre pensamiento racional e irracional/lógico e ilógico, habilidades que aún no se han desarrollado.

En la fase preoperacional del desarrollo del niño, el pensamiento es de naturaleza egocéntrica, concreta e irracional y la acción puede preceder al pensamiento debido a la inmadurez o la impulsividad cognitiva. Estas características no satisfacen los requisitos necesarios para aplicar la Terapia Cognitiva, por lo que es necesaria su adaptación a la práctica con niños y adolescentes, con el fin de garantizar un enfoque más adecuado para su desarrollo. Knell y sus colegas han demostrado que la terapia cognitivo-conductual puede transmitirse a los niños a través del juego (Knell, 1993a, 1994, 1997, 1998, 1999; Knell & Moore, 1990; Knell & Ruma, 1996, 2003; Knell & Dasari, 2006).

Adaptación de la Terapia Cognitiva a los niños

Según Knell (1993a, 1993b, 1994, 1997, 1998) la Terapia Cognitiva podía aplicarse a los niños, si se presenta de una manera accesible para ellos. Puppets, los animales de peluche, los libros y otros juguetes pueden utilizarse para modelar las estrategias cognitivas de los niños, verbalizando, por ejemplo, la capacidad deresolución de problemas o posibles soluciones a un problema relevante con las dificultades del niño.

La Cognitive Behavioral Play Therapy, conceptualizada por Knell (1993a, 1993b, 1994, 1997, 1998, 1999, 2000; Knell & Moore, 1990; Knell & Ruma, 1996, 2003; Knell & Beck, 2000, Knell & Dasari, 2006) fue desarrollada para ser utilizada con niños de 2½ a 8 años y se basa en la integración de terapias cognitivas. Esta terapia es sensible a los problemas del desarrollo de los niños y enfatiza la validación empírica de la eficacia de las intervenciones.

El nivel de desarrollo del niño

Para que una intervención sea apropiada, la complejidad de la intervención debe tener en cuenta el nivel de desarrollo del niño. El terapeuta, que utiliza la Cognitive Behavioral Play Therapy debe:
• centrarse en los puntos fuertes y las capacidades del niño, en lugar de en sus debilidades;
• centrarse en intervenciones de carácter experiencial que incorporen el juego, en lugar de complejas habilidades cognitivas y verbales;
• fomentar y facilitar el lenguaje para describir experiencias y emociones.

El vocabulario emocional del niño sigue siendo bastante limitado. Los niños pequeños, a menudo, se benefician de la posibilidad de aprender a asociar los comportamientos con sus sentimientos y a expresar los sentimientos de forma más adaptativa a través del lenguaje.

Para los niños, el juego es un medio de comunicación natural y apropiado para el desarrollo. Para esta razón, los niños utilizan los juguetes como palabras y e juego como comunicación/lenguaje..

DESCRIPCIÓN DEL TRATAMIENTO: LAS ETAPAS

La Cognitive Behavioral Play Therapy se articula en varias fases, definidas como introducción/orientación, evaluación, conceptualización de  caso, fase de intervención y conclusión.

• Introducción/orientación:
  Durante la entrevista inicial, el terapeuta debe ayudar a los padres a entender cómo preparar mejor al niño para su primera sesión y qué explicación puede ser más adecuada para el niño en función de su desarrollo. Para ello es posible recomendar libros como “El primer libro sobre la terapia del juego de un niño” (Nemiroff y Annunziato, 1990).
• Evaluación:
  Posteriormente, la evaluación tiene como objetivo la definición de los objetivos y un plan de tratamiento. Además de la entrevista con los padres, es importante prever una observación del juego familiar y la observación del juego espontáneo del niño. En resumen, la evaluación incluye tarjetas administradas a los padres (por ejemplo, Lista de control del comportamiento infantil, Achenbach, 1991), la evaluación del juego familiar y del niño, la Tarea de la frase de la marioneta (Knell, 1992; Knell, 1993a; Knell, 2018; Knell & amp; Beck, 2000 ) u otras medidas creadas por el terapeuta.
• Conceptualización del caso:
  La conceptualización del caso en la Cognitive Behavioral Play Therapy es fundamental para entender cómo funciona el niño y por qué implementa ciertos comportamientos. Se obtiene mediante la integración de datos de evaluación con el enfoque en los comportamientos clínicamente relevantes mediante el modelo de Cognitive Behavioral Play Therapy. Está dirigida a la planificación efectiva del tratamiento, proporciona la lógica y la estructura para desarrollar y priorizar los objetivos del tratamiento. En la Cognitive Behavioral Play Therapy, los elementos fundamentales de una conceptualización del caso están conectados de forma lógica y coherente son: (1) la descripción de los factores individuales; (2) la descripción de los factores relacionales; (3) la descripción de los factores ambientales; (4) el presenting problems ; (5) los factores de riesgo, protección y mantenimiento. La descripción de los factores individuales, relacionales y ambientales definen los antecedentes del niño, el presenting problems es la razón por la que el caregiver o la familia buscan la CBT para su hijo y los factores de riesgo, protección y mantenimiento rigen la trayectoria de desarrollo del niño y se analizan teniendo en cuenta la influencia que pueden tener los favores individuales (Geraci,2022).
• Fase Intervención:
  Se desarrolla un plan de tratamiento y la terapia se centra en aumentar y fortalecer el autocontrol del niño, su sentido de logro y aprender respuestas más adaptativas para afrontar situaciones específicas. Dependiendo de la problemática presentada, el terapeuta elige las intervenciones cognitivas y conductuales más apropiadas utilizando técnicas de juego específicas a las que el niño responde más. Las intervenciones deben evaluarse cuidadosamente, con la mayor especificidad posible, por lo tanto en relación con la intervención y las problemáticas/preocupaciones específicas del niño.
• Conclusión: 
  Para terminar, el niño y la familia se preparan para la conclusión de la terapia. A medida que el tratamiento se acerca al final, el niño se da cuenta del momento final y se enfrenta a los sentimientos asociados a él. 

Para una descripción más completa de estas etapas, véase Geraci (2022).

EQUILIBRIO ENTRE EL JUEGO ESTRUCTURADO Y EL JUEGO NO ESTRUCTURADO

En la Cognitive Behavioral Play Therapy es fundamental el equilibrio entre las actividades estructuradas y orientadas a los objetivos y las actividades no estructuradas durante las cuales surge la espontaneidad del niño. La información no estructurada y espontánea es fundamental porque permite al terapeuta obtener mucha información clínica que el niño tiene la oportunidad de hacer emerger sintiéndose en un contexto seguro.

El niño expresa sus propias necesidades a través del jueg y el terapeuta al reconocerlas proporciona un espacio expresivo sin intervenir e interpretar, pero aceptándolo y reconociendo el “precioso” momento de comunicación. Gracias a este espacio, la terapia estructurada puede planificar una intervención que implique la enseñanza de comportamientos y estrategias más adaptativas.

SIMILITUDES/DIFERENCIAS CON LAS TERAPIAS DE
JUEGO TRADICIONALES

Históricamente, la play therapy se ha basado en teorías psicodinámicas o teorías centradas en el cliente, como la terapia de juego centrada en el cliente (ver Axline, 1947). La Cognitive Behavioral Play Therapy se diferencia de estas formas más tradicionales de terapia. Del mismo modo, con ellas comparte la importancia de establecer una relación terapéutica positiva, el juego entendido como medio de comunicación entre el terapeuta y el niño y la terapia como un lugar seguro para el niño.

Las áreas de diferencia más relevantes se refieren a muchos aspectos. Entre ellos se encuentran el enfoque en la CBPT en las indicaciones y los objetivos, la elección de los materiales y actividades de juego, el juego como educativo y la importancia de establecer conexiones entre el comportamiento y los pensamientos del niño.

El terapeuta experto en Cognitive Behavioral Play Therapy puede introducir temas, selecciona junto con el niño los materiales y actividades de juego y proporcionar un componente psicoeducativo al tratamiento. Esto ayuda a transmitir habilidadesn de coping positivas y alternativas a las modalidades inadaptativas existentes. Por último, la Cognitive Behavioral Play Therapy trata los conflictos y problemas del niño mediante la expresión verbal, ayudándole a establecer asociaciones entre palabras y comportamientos. (Véase Knell, 1993b, 1998b para más detalles).

LA EFICACIA DE LA COGNITIVE BEHAVIORAL PLAY THERAPY

Esta puede expresarse por seis características específicas:

1. Implica al niño en la terapia a través del juego. De este modo, el niño es un participante activo y los problemas de resistencia y falta de compliance pueden abordarse más fácilmente. Además, el terapeuta puede abordar los problemas del niño de forma directa, en lugar de a través de un padre o un adulto significativo.
2. Se centra en los pensamientos, los sentimientos, las fantasías y el entorno del niño.
   3. Propone una estrategia, o algunas estrategias, para el desarrollo de pensamientos y comportamientos adaptativos que pueden ayudar al niño a afrontar situaciones y sentimientos. De hecho, el resultado positivo de la terapia implica que el niño sea capaz de sustituir las modalidades inadaptativas, y hacer frente a los acontecimientos con enfoques más adaptativos.
   4. Es una terapia estructurada, directiva y orientada a un objetivo, en lugar de abierta. Principalmente, el terapeuta trabaja con el niño y con la familia, para establecer objetivos, ayudándoles a trabajar para alcanzarlos.
   5. Implica el empleo de técnicas empíricamente probadas. Una de las técnicas más utilizadas es la del modeling (implementado, por ejemplo, por el terapeuta a través del uso de marionetas y muñecas). Esto, de hecho, responde a la necesidad de demostraciones concretas y no verbales, sobre todo cuando se dirige a niños en edad preescolar.
   6. La CBPT permite un control del tratamiento a nivel empírico.

Por último, las intervenciones de Cognitive Behavioral Play Therapy son intervenciones adaptadas a la edad evolutiva, que forman parte de las intervenciones de terapia cognitivo-conductual (CBT). Por lo tanto, el juego se utiliza como medio para comunicar y enseñar técnicas evidence based a niños de 2 ½ a 8 años, de forma indirecta y atractiva.

Bibliografía

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