ADHD: Intervento di Play Therapy Cognitivo-Comportamentale

Che cos’è l’ADHD?

Il disturbo da deficit dell’attenzione/iperattività (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, ADHD) è un disordine dello sviluppo neuropsichico del bambino e dell’adolescente caratterizzato da un pattern persistente di deficit dell’attenzione, iperattività e impulsività che interferiscono con il funzionamento o lo sviluppo. In neuropsichiatria infantile, risulta essere uno dei disturbi più frequentemente diagnosticati. È pervasivo e cronico, si manifesta generalmente prima dei 7 anni d’età ed è prevalentemente presente nei maschi. Sebbene sia comunemente associato all’infanzia, l’ADHD può persistere fino all’età adulta, causando significativi impatti sulla vita quotidiana e sulle relazioni interpersonali.

Le persone con ADHD possono avere difficoltà a concentrarsi su compiti o attività specifiche, ad esempio a seguire istruzioni, organizzare attività o completare compiti scolastici o lavorativi. Inoltre, possono essere iperattive, manifestando un’eccessiva agitazione motoria, o impulsive, agendo senza pensare alle conseguenze.

È importante notare che l’ADHD può variare in gravità e presentazione da persona a persona. Alcuni individui possono essere principalmente inattenti, mentre altri possono essere principalmente iperattivi-impulsivi. Inoltre, alcuni possono manifestare sintomi di tutti e tre i tipi di ADHD, noto come ADHD combinato.

Ci sono tre tipi principali di ADHD:

  1. ADHD Disattento: è caratterizzato da difficoltà nel mantenere l’attenzione su compiti o attività specifiche. I bambini con questo tipo di ADHD possono sembrare “persi nei loro pensieri” e possono avere problemi nel completare i compiti o seguire le istruzioni.
  2. ADHD Iperattivo-Impulsivo: si manifesta con un’eccessiva energia e difficoltà a rimanere fermi o seduti per lunghi periodi di tempo. I bambini con questo tipo di ADHD possono sembrare costantemente in movimento e possono avere problemi nel controllare i loro impulsi, agendo senza riflettere sulle conseguenze.
  3. ADHD Combinato: Questo tipo di ADHD comprende sintomi sia di inattività che di iperattività/impulsività. È il tipo più comune di ADHD.

Come si manifesta l’ADHD?

L’ADHD infantile può manifestarsi in diversi modi, e i sintomi possono variare da un bambino all’altro. Ecco alcuni dei modi più comuni in cui l’ADHD può manifestarsi nei bambini:

  1. Difficoltà di attenzione: i bambini con ADHD possono avere difficoltà a concentrarsi su compiti o attività specifiche. Possono sembrare distratti, spesso perdendo dettagli importanti o commettendo errori superficiali nei compiti scolastici o nelle attività quotidiane. Possono avere difficoltà a seguire istruzioni, a mantenere l’attenzione durante le conversazioni o a completare i compiti. A scuola si manifestano evidenti difficoltà nel prestare attenzione ai dettagli, si compiono “errori di distrazione”, e i lavori sono incompleti e disordinati. Gli insegnanti riferiscono che i bambini con ADHD sembrano che non ascoltino e che si distraggono molto facilmente con suoni o altri stimoli irrilevanti.

In generale, quindi non solo all’interno dell’ambiente scolastico, il soggetto con ADHD, nel dominio della disattenzione:

  • spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei compiti scolastici, sul lavoro, o in altre attività;
  • spesso ha difficoltà a mantenere l’attenzione sui compiti o sulle attività di gioco;
  • spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente;
  • spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le incombenze, o i doveri sul posto di lavoro (non a causa di comportamento oppositivo o di incapacità di capire le istruzioni);
  • spesso ha difficoltà a organizzarsi nei compiti e nelle attività;
  • spesso evita, prova avversione, o è riluttante ad impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale protratto (come compiti a scuola o a casa);
  • spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività (per es. giocattoli, compiti di scuola, matite, libri, o strumenti);
  • spesso è facilmente distratto da stimoli estranei; spesso è sbadato nelle attività quotidiane.

 

  1. Iperattività: alcuni bambini con ADHD possono essere iperattivi, ossia avere un eccesso di energia e movimento. Possono sembrare sempre in movimento, correre o saltellare inappropriatamente nei momenti in cui è richiesta calma. Possono avere difficoltà a rimanere seduti durante le lezioni a scuola o durante i pasti, e possono sembrare sempre in azione. Per iperattività si intende un’iperattività sia dal punto di vista motorio (corrono nella stanza, non riescono a stare fermi o a stare seduti) che quello vocale.
  • Spesso muove le mani o i piedi o non riesce a stare seduto
  • Si alza in classe o in situazioni in cui ci si aspetta rimanga seduto
  • Corre in giro o si arrampica eccessivamente quando tali attività sono inappropriate
  • Ha difficoltà a giocare in attività tranquille
  • Si muove in continuazione come se fosse caricato da una molla
  • Parla eccessivamente
  1. Impulsività: difficoltà a controllare i loro impulsi. Possono interrompere gli altri durante le conversazioni, agire senza riflettere sulle conseguenze o intraprendere azioni rischiose. Possono avere difficoltà a aspettare il loro turno in situazioni di gruppo o a seguire le regole. L’impulsività può essere sia cognitiva (per es. non rispetta i turni nella conversazione) sia fisica, ovvero intraprende azioni pericolose senza considerare le possibili conseguenze negative (per es. attraversa la strada senza guardare se arrivano le macchine). Aspetto fondamentale, quindi, è che il bambino risulta incapace di attendere. L’impulsività è una caratteristica che rimane abbastanza stabile durante lo sviluppo(sebbene conosca diverse forme a seconda dell’età), tanto da essere presente anche negli adulti con ADHD.

In generale, il soggetto con ADHD nel dominio dell’impulsività:

  • spesso risponde ancor prima che le domande siano state completate;
  • spesso ha difficoltà ad attendere il proprio turno;
  • spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti (per es. si intromette nelle conversazioni o nei giochi
  1. Disorganizzazione: l’ADHD può causare difficoltà nell’organizzazione delle attività quotidiane e dei compiti. I bambini possono perdere regolarmente oggetti importanti, dimenticare di completare i compiti o avere difficoltà a seguire una routine.
  2. Difficoltà nelle relazioni interpersonali: i bambini con ADHD possono avere difficoltà a fare amicizia o a mantenere relazioni interpersonali positive. Possono avere problemi nel comprendere le emozioni degli altri o nel rispondere in modo appropriato alle situazioni sociali.

È importante notare che non tutti i bambini con ADHD manifestano tutti questi sintomi, e la gravità dei sintomi può variare da lieve a grave. Inoltre, i sintomi possono cambiare nel tempo, con alcuni sintomi che possono migliorare con l’età o con il trattamento adeguato. La diagnosi e il trattamento dell’ADHD infantile richiedono un’attenzione individuale e personalizzata da parte di professionisti qualificati.

Quando si manifesta l’ADHD?

Nei bambini di età compresa tra 12 e 16 anni, la maggior parte degli studi indica tassi di prevalenza in un range tra il 2% e il 6%. L’ADHD nei bambini piccoli risulta relativamente persistente nel tempo. La stabilità dei sintomi aumenta con l’età del bambino, quindi la stabilità dei sintomi in età prescolare sarà maggiore rispetto a quella della prima infanzia e minore rispetto a quella dell’età scolare.

Quali sono le cause dell’ADHD?

La sindrome da deficit di attenzione e iperattività non riconosce una singola causa specifica. L’origine del disturbo sembra dipendere, infatti, dall’interazione di vari fattori ambientali, sociali, comportamentali, biochimici e genetici.

In particolare, studi di genetica che hanno coinvolti i bambini hanno mostrato l’esistenza di un’associazione tra l’ADHD e alcuni geni. Ad esempio, un’alterazione nel gene responsabile della produzione del neurotrasmettitore chiamato dopamina, potrebbe essere una delle cause di questo disturbo. Questo perché la dopamina veicola le informazioni fra i neuroni e, quindi, è alla base di molti processi cognitivi, come ad esempio attenzione e memoria.  Nonostante non vi siano ancora evidenze scientifiche consistenti, la maggior parte dei farmaci utilizzati per curare l’ADHD, infatti, agisce con l’intento di aumentare l’efficacia dell’attività della dopamina, aiutando così il soggetto a prestare maggiore attenzione.

Ulteriori studi hanno dimostrato anche la familiarità del disturbo: un bambino affetto da ADHD ha 4 volte più probabilità di avere un parente con la stessa malattia.

Esistono, poi, alcuni fattori ambientali che sono associati all’ADHD, in particolare fattori di rischio pre e post natale, come:

  • esposizione prolungata a fumo di sigaretta;
  • assunzione di alcool o droga in gravidanza;
  • ipertensione;
  • stress;
  • complicanze durante il parto;
  • nascita pretermine;
  • basso peso alla nascita.
  • Esposizione del bambino alle tossine ambientali (presentano un rischio maggiore di soffrire di problemi comportamentali e dello sviluppo. L’esposizione al piombo, che si trova soprattutto nelle vernici e nei tubi degli edifici vecchi è stata connessa ai comportamenti distruttivi e persino violenti e alla diminuzione della capacità di concentrazione).
  • Additivi alimentari (coloranti e i conservanti artificiali, probabilmente contribuiscono al comportamento iperattivo).

Altro ruolo importante è quello rivestito dalle interazioni conflittuali che si instaurano tra genitori e bambino, che influirebbero aumentando notevolmente la probabilità che il disturbo si manifesti a pieno, in tutta la sua gravità.

Le cause di natura neurobiologica che possono causare la comparsa dell’ADHD sono difetti nella struttura e nel funzionamento della parte frontale del cervello, responsabile di processi cognitivi primari come la pianificazione e l’organizzazione dei comportamenti, l’attenzione e il controllo inibitorio. I deficit strutturali possono poi interessare anche la regione cerebrale che regola le emozioni e una parte del sistema nervoso che regola la comunicazione all’interno del cervello.

Tutte queste regioni cerebrali sono interconnesse tra di loro e, quindi, un deficit anche in una sola di esse potrebbe originare il disturbo.

ADHD e intervento di Play Therapy Cognitivo-Comportamentale (CBPT)

Il trattamento ideale per l’ADHD è di tipo multimodale, cioè un trattamento che implica il coinvolgimento di scuola, famiglia e bambino stesso, oltre ad un intervento di tipo farmacologico, dove e quando necessario.
Attualmente l’ADHD viene solitamente trattata con una combinazione di farmaci e terapia comportamentale. 

In particolare, la Cognitive Behavioral Play Therapy (CBPT) è cresciuta negli ultimi 20 anni ed è utilizzata più spesso come trattamento di scelta per i bambini. Il gioco è il loro linguaggio e, durante una sessione di play therapy, i bambini sono liberi e aperti a imparare di più. La terapia del gioco cognitivo cognitivo-comportamentale può incorporare le tecniche cognitive e comportamentali utilizzate ma in un formato divertente e non minaccioso. Poiché gli interventi sono interessanti e giocosi, i bambini con ADHD si adeguano e si impegnano nel proprio trattamento.

I poteri terapeutici del gioco, come facilitare la comunicazione, l’autoregolamentazione e l’insegnamento diretto e indiretto (Schaefer & Drewes, 2014), possono aiutare i bambini con ADHD a identificare e comunicare i loro problemi attraverso il gioco e a partecipare più pienamente al trattamento. Un aspetto vitale dell’utilizzo della terapia del gioco è che il bambino sia attivamente coinvolto, praticante e sviluppi le competenze necessarie nel trattamento.

È stato documentato che il trattamento cognitivo-comportamentale può portare a risultati positivi per i bambini con ADHD (Antshel, Faraone e Gordon, 2014; Raggi & Chronis, 2006; Harris, Friedlander, Saddler, Frizzelle e Graham, 2005; Kaduson, 1997b). Tuttavia, la terapia del gioco cognitivo-comportamentale aggiunge l’aspetto importante del gioco ai compiti o alle tecniche (Abdollahian et al., 2013; Kaduson, 1997a).

Il piacere e le sensazioni positive del gioco consentono ai bambini con ADHD di provare sentimenti più positivi per contrastare l’impatto negativo sull’ambiente di insegnanti, genitori, fratelli e coetanei che dicono loro di fermarsi, prestare attenzione e comportarsi bene (Kaduson, 1997b)

I bambini con ADHD tendono a non completare i compiti e possono passare da un’attività all’altra, ma durante un periodo di gioco, i bambini sono in grado di attenersi a un compito con l’aiuto del terapeuta e di provare un senso di realizzazione. Infine, il gioco ha una qualità “come se”, il che significa che il gioco dei bambini viene svolto come se fosse la vita reale. Ciò è estremamente vantaggioso per i bambini con ADHD perché possono risolvere problemi, commettere errori, provare soluzioni, il tutto senza l’occhio critico degli altri.

L’intervento si articola nelle seguenti fasi:

  1. FASE DI ORIENTAMENTO: nella fase iniziale della play therapy cognitivo-comportamentale, c’è un’enfasi significativa sulla preparazione sia del bambino che dei genitori. È cruciale organizzare un incontro iniziale tra il terapeuta e i genitori, senza la presenza del bambino, per esaminare dettagliatamente la storia e le informazioni di base. Questo permette ai genitori di condividere la propria percezione del problema del bambino. Durante questi incontri iniziali, il terapeuta assiste i genitori nella preparazione del bambino per la prima sessione.

In questa fase, viene anche spiegato il ruolo continuo dei genitori e di altri adulti significativi nel processo di valutazione e trattamento del bambino. Nonostante l’attenzione al bambino durante la play therapy cognitivo-comportamentale, il terapeuta continua a interagire regolarmente con i genitori per offrire supporto e valutare il progresso degli obiettivi terapeutici;

  1. FASE DI VALUTAZIONE: si focalizza sulla raccolta di informazioni cruciali per stabilire gli obiettivi della terapia. Oltre ai colloqui con i genitori, un elemento chiave è l’osservazione del gioco del bambino. Durante questa fase vengono impiegati diversi strumenti, tra cui questionari somministrati ai genitori, la valutazione del gioco del bambino, la valutazione del gioco familiare, il compito di completamento delle frasi con i puppets, e altre misure personalizzate sviluppate dal terapeuta. Il terapeuta può stabilire una linea di base per la frequenza dei comportamenti del bambino, consentendo di valutare i cambiamenti del comportamento nel corso del trattamento;
  2. la FASE CONCETTUALIZZAZIONE DEL CASO nella play therapy cognitivo-comportamentale inizia con l’analisi dei dati raccolti durante la valutazione del bambino, con l’obiettivo di pianificare un trattamento efficace e fornire una struttura logica per lo sviluppo e il raggiungimento degli obiettivi terapeutici. Si comincia spiegando l’ADHD , analizzando i fattori individuali, relazionali e ambientali correlati alle preoccupazioni dei genitori. Si esamina il lato emotivo, i pensieri, le sensazioni fisiche e le strategie di coping. Questa fase include anche l’analisi dei fattori di protezione, rischio e mantenimento che contribuiscono al comportamento del bambino;
  3. La FASE DI INTERVENTO della terapia nella play therapy cognitivo-comportamentale si concentra sull’uso di tecniche CBT che aiutano il bambino con ADHD a sviluppare risposte più adattive ai problemi, alle situazioni e ai fattori di stress. L’attenzione è sull’apprendimento di pensieri e comportamenti più adattivi. I metodi utilizzati includono il modeling, il role playing, la biblioterapia, la generalizzazione e la prevenzione delle ricadute. Gli interventi sono spesso tradizionali interventi cognitivi adattati attraverso strumenti non verbali come il disegno, l’ascolto di storie di protagonisti o l’interazione con puppets che affrontano situazioni simili. Il trattamento include interventi volti a aiutare il bambino a generalizzare i comportamenti appresi durante le sessioni ad altri contesti e a lavorare per la prevenzione delle ricadute. Anche se il focus principale è sul bambino, è importante mantenere incontri regolari con i genitori per monitorare i progressi, valutare e intervenire sull’interazione tra il bambino e i genitori, e fornire consigli sulle aree di interesse;
  1. Nella FASE DI CONCLUSIONE della terapia, sia il bambino che la famiglia sono coinvolti attivamente. Durante questo periodo finale, il bambino affronta i sentimenti legati alla fine della terapia, mentre il terapeuta sottolinea i cambiamenti avvenuti e consolida il processo di apprendimento. Le sessioni finali possono essere estese nel tempo, passando da incontri settimanali a quindicinali o mensili. Questo aiuta il bambino a percepire la sua capacità di gestire la vita senza il terapeuta. Il terapeuta rafforza positivamente i progressi del bambino tra le sessioni e cerca di normalizzare l’esperienza di separazione.

Quali sono gli obiettivi terapeuti?

La terapia cognitivo-comportamentale con il bambino con ADHD si indirizza verso:

  • strategie che lo guidino in modo sistematico alla pianificazione del proprio comportamento nei diversi ambiti di vita e alla risoluzione dei problemi (Problem Solving).
  • acquisizione della capacità di monitorare le proprie azioni, sviluppando una capacità di autoregolazione verso l’impulsività e la disattenzione.
  • trarre informazioni importanti dai propri errori per autocorreggersi, ma anche a sapersi premiare per il raggiungimento di risultati positivi.
  • incremento delle abilità sociali, attraverso il rispetto delle regole, lo sviluppo di interazioni più efficaci e la capacità di decodificare lo stato emotivo altrui, per poter rispondere e relazionarsi in modo adeguato e funzionale.

Cosa possono fare i genitori?

Per facilitare l’intervento sui bambini, i genitori devono essere formati su come comprendere e gestire il comportamento dei loro figli e su come essere i sostenitori di cui hanno bisogno. Un approccio multimodale include anche il PARENT TRAINING riguardo ai fatti relativi alla diagnosi e al trattamento dell’ADHD.

Intervento di Parent Training nell’ADHD

Il Parent Training (PT) è un programma mirato a sostenere la coppia genitoriale nella gestione degli aspetti comportamentali (comportamenti problema) del bambino. Il focus centrale, affrontato in questo intervento, è il supporto alla genitorialità nel delicato compito di accompagnare la crescita dei figli, riconoscendo loro il ruolo di esperti dei problemi dei figli. Infatti, i genitori svolgono un ruolo attivo nell’educazione dei figli, viene valorizzata la loro esperienza e il loro senso di efficacia.

Il Parent Training si basa su due condizioni:

  1. insegnare ai genitori i principi operanti, ovvero come rinforzare correttamente i comportamenti del bambino che si vogliono modificare;
  2. osservare e registrare accuratamente cosa succede, soprattutto quando le interazioni si svolgono a casa e non in condizioni controllate.

Quindi, si basa sull’analisi funzionale del comportamento, ovvero si pone l’attenzione al comportamento manifesto e alle sue modificazioni al variare delle contingenze ambientali. Con il terapeuta si cerca di comprendere la relazione temporale fra ogni comportamento e gli eventi, sia fisici che sociali, che lo precedono (antecedenti) e lo seguono (conseguenze) e che possono influenzarlo.

Viene previsto con un percorso parallelo alla terapia del bambino, dove viene sottolineato il ruolo fondamentale dei genitori nell’influenzare i comportamenti disadattivi dei loro figli.

Come si struttura l’intervento di Parent Training?

Cos’è il Parent Training?

Il Parent Training è un programma mirato a sostenere la coppia genitoriale nella gestione degli aspetti comportamentali (comportamenti problema) del bambino. Il focus centrale, affrontato in questo intervento, è il supporto alla genitorialità nel delicato compito di accompagnare la crescita dei figli, riconoscendo loro il ruolo di esperti dei problemi dei figli. Infatti, i genitori svolgono un ruolo attivo nell’educazione dei figli, viene valorizzata la loro esperienza e il loro senso di efficacia.

Il Parent Training si basa su due condizioni:

  1. insegnare ai genitori i principi operanti, ovvero come rinforzare correttamente i comportamenti del bambino che si vogliono modificare;
  2. osservare e registrare accuratamente cosa succede, soprattutto quando le interazioni si svolgono a casa e non in condizioni controllate.

Quindi, si basa sull’analisi funzionale del comportamento, ovvero si pone l’attenzione al comportamento manifesto e alle sue modificazioni al variare delle contingenze ambientali. Con il terapeuta si cerca di comprendere la relazione temporale fra ogni comportamento e gli eventi, sia fisici che sociali, che lo precedono (antecedenti) e lo seguono (conseguenze) e che possono influenzarlo.

Viene previsto con un percorso parallelo alla terapia del bambino, dove viene sottolineato il ruolo fondamentale dei genitori nell’influenzare i comportamenti disadattivi dei loro figli.

Come si struttura l’intervento di Parent Training?

  1. Viene identificato il problema e viene descritto in termini comportamentali;
  2. Si decide quale problema affrontare per primo;
  3. Viene condotta un’analisi funzionale del problema, includendo l’identificazione dei potenziali rinforzatori;
  4. Ci si assicura che i genitori possiedano, o acquisiscano, le abilità educative necessarie a svolgere l’intervento;
  5. Si mette in atto il programma stabilito;
  6. Si registrano i progressi;
  7. Si rivedere il programma se risulta inefficace;
  8. Ci si  assicura che vi sia la generalizzazione e il mantenimento dei cambiamenti prodotti dal programma.

A chi è rivolto? E’ rivolto ad entrambi i genitori

Quanto dura? Tendenzialmente vengono svolti da  6 a 14 incontri, organizzati in un incontro a settimana dalla durata di 1 ora

    Il coinvolgimento del genitore di solito include:

    • una valutazione continua (osservazioni e preoccupazioni del caregiver, progressi del trattamento monitorati dai comportamenti del bambino al di fuori della terapia)
    • il monitoraggio dell’interazione caregiver/bambino (se questo è stato motivo di preoccupazione)
    • la psicoeducazione (ad es., le difficoltà del bambino, lo sviluppo generale del bambino e la psicopatologia)
    • se necessario, aiuto nella creazione di programmi di gestione del comportamento

    Inoltre, si potrebbe richiedere che il genitore contribuisca ai progressi del proprio figlio seguendo le raccomandazioni per casa che possono includere attività al di fuori della playroom che supportano il modello della play therapy cognitivo comportamentale.

    Obiettivi del Parent Training

    Questo percorso aiuta il genitore a interagire in modo efficace con il proprio figlio, sviluppando abitudini e tecniche comportamentali e comunicative funzionali. Obiettivo dell’intervento sarà quello di rimuovere le condizioni all’origine dei comportamenti-problema e di sostituirli con condotte desiderabili da un punto di vista adattivo e sociale.

    Gli obiettivi si focalizzano sul prevenire le disfunzioni e promuovere il benessere migliorando le condizioni di crisi;

    • Si considera l’intera famiglia come utenza;
    • Si enfatizza la capacità di adattamento, la capacità di apprendimento e si concepisce la famiglia come alleata e competente.
    • Si propone di modificare lo stile relazionale e gli atteggiamenti che influiscono negativamente sui comportamenti dei bambini.

    Durante il percorso si insegna ai genitori come:

    • Dare istruzioni chiare e premiare i comportamenti positivi;
    • Ignorare i comportamenti problematici e usare le punizioni in modo efficace;
    • Affrontare le difficoltà ed interpretare i comportamenti negativi del figlio, sviluppando attribuzioni causali realistiche limitando le reazioni emotive.

    Bibliografia 

    Geraci M. A. (2022). La play therapy cognitivo-comportamentale. Armando Editore. Roma

    Geraci M. A. (2023). Comprendere il mondo dei bambini giocando. Armando Editore. Roma

    Geraci M. A.  (2024). Il mindo della dottoressa Lulù. Collana Amzon – CBPT Books.

    Knell S. M. (1993). Cognitive Behavioral Play Therapy. J. Aronson

    METTERE RIFERIMENTI DELLE INTRODUZIONI

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