Disturbo Oppositivo Provocatorio: Intervento di Play Therapy Cognitivo-Comportamentale

Che cos’è il Disturbo Oppositivo Provocatorio?

Il Disturbo oppositivo provocatorio (DOP) rientra nella categoria diagnostica dei disturbi del comportamento dirompente, del controllo degli impulsi e della condotta che comprendono condizioni che comportano problemi di autocontrollo delle emozioni e dei comportamenti. È tipico dell’età pediatrica ed è caratterizzato dalla presenza stabile e protratta di un umore irritabile, da comportamenti provocatori, ostili e polemici verso le autorità e da un’incapacità di assumersi la responsabilità delle proprie azioni e dei propri errori.

Come si manifesta il Disturbo Oppositivo Provocatorio?

Il Disturbo Oppositivo Provocatorio (DOP) è caratterizzato da un atteggiamento ricorrente e costante di sfida, disubbidienza e ostilità nei confronti delle figure dotate di autorità (genitori, insegnanti e altri adulti). La caratteristica essenziale del disturbo oppositivo provocatorio è la presenza di uno schema frequente e persistente di umore collerico/irritabile, di comportamento polemico/provocatorio o vendicativo che dura almeno sei mesi ed evidenziato dalla presenza di almeno quattro sintomi tra le seguenti categorie:

  • si arrabbia spesso.
  • è permaloso/a o facilmente contrariato/a.
  • è spesso adirato/a e risentito/a.
  • litiga spesso con figure che rappresentano l’autorità (genitori, insegnanti) o con gli adulti.
  • spesso sfida attivamente le figure dotate di autorità o si rifiuta di rispettare le regole
  • è dispettoso/a o vendicativo/a.

I sintomi di questo disturbo sono più evidenti nell’interazione con gli adulti e comportano spesso un importante peggioramento nel funzionamento scolastico e interpersonale.

Quando si manifesta il disturbo oppositivo provocatorio?

I primi segnali che indicano la presenza di un Disturbo Oppositivo Provocatorio possono essere già identificati verso i 5-6 anni, anche se molti bambini vengono diagnosticati come DOP in età preadolescenziale. I sintomi di opposizione spesso emergono nell’ambiente familiare, ma col tempo possono comparire anche in altri contesti. Intervenire quanto prima su questa problematica è rilevante, in quanto, come è stato evidenziato da molta letteratura, in alcuni casi questo disturbo può avere un’evoluzione negativa durante la pubertà o l’adolescenza e degenerare in Disturbo della Condotta.

Quali sono le cause del disturbo oppositivo provocatorio?

Tra le cause del Disturbo Oppositivo Provocatorio possiamo riscontrare:

  • Fattori ambientali: nelle famiglie di bambini ed adolescenti con disturbo oppositivo provocatorio sono comuni pratiche educative rigide, incoerenti o negligenti, e tali pratiche svolgono un ruolo importante in molte teorie sulle cause del disturbo.
  • Fattori temperamentali: la presenza di fattori temperamentali legati a problemi di regolazione emotiva come alti livelli di reattività emozionale e scarsa tolleranza alla frustrazione sono predittivi del disturbo.
  • Fattori genetici e fisiologici: un certo numero di marker neurobiologici come una bassa frequenza cardiaca, una reattività di conduttanza cutanea, una ridotta reattività del cortico basale, anomalie nella corteccia prefrontale e nell’amigdala possono essere associate al disturbo oppositivo provocatorio.

Disturbo Oppositivo Provocatorio e intervento di  Play Therapy Cognitivo-Comportamentale (CBPT)

Il trattamento ideale implica il coinvolgimento di scuola, famiglia e bambino stesso, oltre ad un intervento di tipo farmacologico, dove e quando necessario.

In particolare, la Cognitive Behavioral Play Therapy (CBPT) è cresciuta negli ultimi 20 anni ed è utilizzata più spesso come trattamento di scelta per i bambini. Il gioco è il loro linguaggio e, durante una sessione di play therapy, i bambini sono liberi e aperti a imparare di più. La terapia del gioco cognitivo cognitivo-comportamentale può incorporare le tecniche cognitive e comportamentali utilizzate ma in un formato divertente e non minaccioso. Poiché gli interventi sono interessanti e giocosi, i bambini si adeguano e si impegnano nel proprio trattamento.

I poteri terapeutici del gioco, come facilitare la comunicazione, l’autoregolamentazione e l’insegnamento diretto e indiretto (Schaefer & Drewes, 2014), possono aiutare i bambini a identificare e comunicare i loro problemi attraverso il gioco e a partecipare più pienamente al trattamento. Un aspetto vitale dell’utilizzo della terapia del gioco è che il bambino sia attivamente coinvolto, praticante e sviluppi le competenze necessarie nel trattamento.

È stato documentato che il trattamento cognitivo-comportamentale può portare a risultati positivi (Antshel, Faraone e Gordon, 2014; Raggi & Chronis, 2006; Harris, Friedlander, Saddler, Frizzelle e Graham, 2005; Kaduson, 1997b). Tuttavia, la terapia del gioco cognitivo-comportamentale aggiunge l’aspetto importante del gioco ai compiti o alle tecniche (Abdollahian et al., 2013; Kaduson, 1997a).

Il piacere e le sensazioni positive del gioco consentono di provare sentimenti più positivi per contrastare l’impatto negativo sull’ambiente di insegnanti, genitori, fratelli e coetanei che dicono loro di fermarsi, prestare attenzione e comportarsi bene (Kaduson, 1997b)

L’intervento si articola nelle seguenti fasi:

  1. fase di orientamento: nella fase iniziale della play therapy cognitivo-comportamentale, c’è un’enfasi significativa sulla preparazione sia del bambino che dei genitori. È cruciale organizzare un incontro iniziale tra il terapeuta e i genitori, senza la presenza del bambino, per esaminare dettagliatamente la storia e le informazioni di base. Questo permette ai genitori di condividere la propria percezione del problema del bambino. Durante questi incontri iniziali, il terapeuta assiste i genitori nella preparazione del bambino per la prima sessione.

In questa fase, viene anche spiegato il ruolo continuo dei genitori e di altri adulti significativi nel processo di valutazione e trattamento del bambino. Nonostante l’attenzione al bambino durante la play therapy cognitivo-comportamentale, il terapeuta continua a interagire regolarmente con i genitori per offrire supporto e valutare il progresso degli obiettivi terapeutici;

  1. fase di valutazione: si focalizza sulla raccolta di informazioni cruciali per stabilire gli obiettivi della terapia. Oltre ai colloqui con i genitori, un elemento chiave è l’osservazione del gioco del bambino. Durante questa fase vengono impiegati diversi strumenti, tra cui questionari somministrati ai genitori, la valutazione del gioco del bambino, la valutazione del gioco familiare, il compito di completamento delle frasi con i puppets, e altre misure personalizzate sviluppate dal terapeuta. Il terapeuta può stabilire una linea di base per la frequenza dei comportamenti del bambino, consentendo di valutare i cambiamenti del comportamento nel corso del trattamento;
  2. la fase di concettualizzazione del caso nella play therapy cognitivo-comportamentale inizia con l’analisi dei dati raccolti durante la valutazione del bambino, con l’obiettivo di pianificare un trattamento efficace e fornire una struttura logica per lo sviluppo e il raggiungimento degli obiettivi terapeutici. Si comincia spiegando il disturbo oppositivo provocatorio , analizzando i fattori individuali, relazionali e ambientali correlati alle preoccupazioni dei genitori. Si esamina il lato emotivo, i pensieri, le sensazioni fisiche e le strategie di coping. Questa fase include anche l’analisi dei fattori di protezione, rischio e mantenimento che contribuiscono al comportamento del bambino;
  3. La fase di intervento della terapia nella play therapy cognitivo-comportamentale si concentra sull’uso di tecniche CBT che aiutano il bambino a sviluppare risposte più adattive ai problemi, alle situazioni e ai fattori di stress. L’attenzione è sull’apprendimento di pensieri e comportamenti più adattivi. I metodi utilizzati includono il modeling, il role playing, la biblioterapia, la generalizzazione e la prevenzione delle ricadute. Gli interventi sono spesso tradizionali interventi cognitivi adattati attraverso strumenti non verbali come il disegno, l’ascolto di storie di protagonisti o l’interazione con puppets che affrontano situazioni simili. Il trattamento include interventi volti a aiutare il bambino a generalizzare i comportamenti appresi durante le sessioni ad altri contesti e a lavorare per la prevenzione delle ricadute.

Anche se il focus principale è sul bambino, è importante mantenere incontri regolari con i genitori per monitorare i progressi, valutare e intervenire sull’interazione tra il bambino e i genitori, e fornire consigli sulle aree di interesse;

  1. Nella fase di conclusione della terapia, sia il bambino che la famiglia sono coinvolti attivamente. Durante questo periodo finale, il bambino affronta i sentimenti legati alla fine della terapia, mentre il terapeuta sottolinea i cambiamenti avvenuti e consolida il processo di apprendimento. Le sessioni finali possono essere estese nel tempo, passando da incontri settimanali a quindicinali o mensili. Questo aiuta il bambino a percepire la sua capacità di gestire la vita senza il terapeuta. Il terapeuta rafforza positivamente i progressi del bambino tra le sessioni e cerca di normalizzare l’esperienza di separazione.

Quali sono gli obiettivi terapeuti?

La terapia cognitivo-comportamentale si indirizza verso:

  • strategie che lo guidino in modo sistematico alla pianificazione del proprio comportamento nei diversi ambiti di vita e alla risoluzione dei problemi (Problem Solving).
  • acquisizione della capacità di monitorare le proprie azioni, sviluppando una capacità di autoregolazione verso l’impulsività e la disattenzione.
  • trarre informazioni importanti dai propri errori per autocorreggersi, ma anche a sapersi premiare per il raggiungimento di risultati positivi.
  • incremento delle abilità sociali, attraverso il rispetto delle regole, lo sviluppo di interazioni più efficaci e la capacità di decodificare lo stato emotivo altrui, per poter rispondere e relazionarsi in modo adeguato e funzionale.

Cosa possono fare i genitori?

Per facilitare l’intervento sui bambini, i genitori devono essere formati su come comprendere e gestire il comportamento dei loro figli e su come essere i sostenitori di cui hanno bisogno.

Intervento di Parent Training nel Disturbo Oppositivo-Provocatorio

Il Parent Training è un programma mirato a sostenere la coppia genitoriale nella gestione degli aspetti comportamentali (comportamenti problema) del bambino. Il focus centrale, affrontato in questo intervento, è il supporto alla genitorialità nel delicato compito di accompagnare la crescita dei figli, riconoscendo loro il ruolo di esperti dei problemi dei figli. Infatti, i genitori svolgono un ruolo attivo nell’educazione dei figli, viene valorizzata la loro esperienza e il loro senso di efficacia.

Il Parent Training si basa su due condizioni:

  1. insegnare ai genitori i principi operanti, ovvero come rinforzare correttamente i comportamenti del bambino che si vogliono modificare;
  2. osservare e registrare accuratamente cosa succede, soprattutto quando le interazioni si svolgono a casa e non in condizioni controllate.

Quindi, si basa sull’analisi funzionale del comportamento, ovvero si pone l’attenzione al comportamento manifesto e alle sue modificazioni al variare delle contingenze ambientali. Con il terapeuta si cerca di comprendere la relazione temporale fra ogni comportamento e gli eventi, sia fisici che sociali, che lo precedono (antecedenti) e lo seguono (conseguenze) e che possono influenzarlo.

Viene previsto con un percorso parallelo alla terapia del bambino, dove viene sottolineato il ruolo fondamentale dei genitori nell’influenzare i comportamenti disadattivi dei loro figli.

Come si struttura l’intervento di Parent Training?

  1. Viene identificato il problema e viene descritto in termini comportamentali;
  2. Si decide quale problema affrontare per primo;
  3. Viene condotta un’analisi funzionale del problema, includendo l’identificazione dei potenziali rinforzatori;
  4. Ci si assicura che i genitori possiedano, o acquisiscano, le abilità educative necessarie a svolgere l’intervento;
  5. Si mette in atto il programma stabilito;
  6. Si registrano i progressi;
  7. Si rivedere il programma se risulta inefficace;
  8. Ci si  assicura che vi sia la generalizzazione e il mantenimento dei cambiamenti prodotti dal programma.

A chi è rivolto? E’ rivolto ad entrambi i genitori

Quanto dura? Tendenzialmente vengono svolti da  6 a 14 incontri, organizzati in un incontro a settimana dalla durata di 1 ora

    Il coinvolgimento del genitore di solito include:

    • una valutazione continua (osservazioni e preoccupazioni del caregiver, progressi del trattamento monitorati dai comportamenti del bambino al di fuori della terapia)
    • il monitoraggio dell’interazione caregiver/bambino (se questo è stato motivo di preoccupazione)
    • la psicoeducazione (ad es., le difficoltà del bambino, lo sviluppo generale del bambino e la psicopatologia)
    • se necessario, aiuto nella creazione di programmi di gestione del comportamento

    Inoltre, si potrebbe richiedere che il genitore contribuisca ai progressi del proprio figlio seguendo le raccomandazioni per casa che possono includere attività al di fuori della playroom che supportano il modello della play therapy cognitivo comportamentale.

    Obiettivi del Parent Training

    Questo percorso aiuta il genitore a interagire in modo efficace con il proprio figlio, sviluppando abitudini e tecniche comportamentali e comunicative funzionali. Obiettivo dell’intervento sarà quello di rimuovere le condizioni all’origine dei comportamenti-problema e di sostituirli con condotte desiderabili da un punto di vista adattivo e sociale.

    Gli obiettivi si focalizzano sul prevenire le disfunzioni e promuovere il benessere migliorando le condizioni di crisi;

    • Si considera l’intera famiglia come utenza;
    • Si enfatizza la capacità di adattamento, la capacità di apprendimento e si concepisce la famiglia come alleata e competente.
    • Si propone di modificare lo stile relazionale e gli atteggiamenti che influiscono negativamente sui comportamenti dei bambini.

    Durante il percorso si insegna ai genitori come:

    • Dare istruzioni chiare e premiare i comportamenti positivi;
    • Ignorare i comportamenti problematici e usare le punizioni in modo efficace;
    • Affrontare le difficoltà ed interpretare i comportamenti negativi del figlio, sviluppando attribuzioni causali realistiche limitando le reazioni emotive.

    Bibliografia 

    Favaro, A., & Sambataro, F. (2021). Manuale di psichiatria. Piccin.

    Geraci M. A. (2022). La play therapy cognitivo-comportamentale. Armando Editore. Roma

    Geraci M. A. (2023). Comprendere il mondo dei bambini giocando. Armando Editore. Roma

    Geraci M. A.  (2024). Il mondo della dottoressa Lulù. Collana Amzon – CBPT Books.

    Knell S. M. (1993). Cognitive Behavioral Play Therapy. J. Aronson

    American Psychiatric Association (2013). Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali – Quinta edizione. DSM-5. Tr.it.

    Pandolfi, E. (2010). I Disturbi Esternalizzanti nell’Infanzia: fattori di rischio e traiettorie di sviluppo. Semestrale a cura degli studenti della Scuola di Specializzazione in Psicoterapia Cognitiva e dell’Associazione di Psicologia Cognitiva, 50.

     

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