Disturbo Ossessivo Compulsivo: Intervento di Play Therapy Cognitivo-Comportamentale

Che cos’è il Disturbo ossessivo compulsivo?

Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) è un quadro psicopatologico molto diffuso sia tra gli adulti che in infanzia. È un disturbo grave, invalidante e spesso cronico, caratterizzato da pensieri e comportamenti incontrollabili, ripetitivi e ritualistici che causano disagio e compromissione. È caratterizzato dalla presenza di ossessioni e/o compulsioni. Le ossessioni sono pensieri, idee, sensazioni, preoccupazioni o immagini ricorrenti e persistenti che nella maggior parte dei casi sono vissute come intrusive e indesiderate. Le compulsioni, invece, sono comportamenti o azioni mentali che l’individuo mette in atto in modo ripetitivo in risposta alle ossessioni, nel tentativo, non sempre efficace di ridurre l’ansia provocata dall’ossessione.

Comportamenti ossessivo compulsivi clinicamente significativi si differenziano da comportamenti ritualistici e ripetitivi appropriati per lo sviluppo in base alla loro gravità, al disagio che causano, e per l’impatto negativo che hanno sullo sviluppo e sul funzionamento del bambino e della famiglia

I bambini piccoli possono non essere in grado di articolare le ragioni di questi comportamenti o azioni mentali. Infine, il disturbo ossessivo compulsivo rappresenta uno dei più comuni disturbi in età evolutiva con una prevalenza del disturbo, stimata intorno al 3%.

Come si manifesta il Disturbo ossessivo compulsivo?

I bambini con DOC solitamente presentano due o più sessioni, che possono includere i timori di contaminazione, ossessioni aggressive o catastrofiche, ossessioni religiose o di scrupolosità e ossessioni somatiche le ossessioni possono presentarsi come pensieri intrusivi la bambina esprime attraverso domande ripetitive punto per definizione, le ossessioni causano disagio.

La grande maggioranza dei bambini con DOC presenta compulsioni multiple le compulsioni più comuni sono lavare, controllare, ripetere, rituali che includono altre persone, riordinare ed organizzare, compulsioni simili a tic, contare, picchiettare e strofinare. Le compulsioni solitamente sono collegate a pensieri ossessivi e sono messe in atto per ridurre ansia e disagio. In altri casi, la compulsione e messa in atto per evitare danni immaginati.

Spesso i bambini non hanno le capacità verbali per esprimere i propri stati interni o per descrivere perché stanno mettendo in atto le specifiche compulsioni.

È importante specificare che per fare la diagnosi di disturbo ossessivo compulsivo le ossessioni o le compulsioni fanno consumare tempo (per esempio, più di un’ora al giorno) o causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, scolastico o in altre aree importanti.

Quando si manifesta il Disturbo ossessivo compulsivo?

Il DOC in età evolutiva viene riconosciuto e correttamente diagnosticato in maniera più complessa e questo dipende da una serie di fattori. Innanzitutto, alcuni comportamenti stereotipati fanno parte del normale sviluppo infantile. Pertanto, può risultare complesso per i genitori e gli insegnanti comprendere il limite tra normalità e patologia e orientarsi verso una consultazione specialistica. Inoltre, i bambini e gli adolescenti che soffrono di DOC tendono a nascondere i propri sintomi anche ai loro genitori o familiari stretti e questo complica l’identificazione precoce del problema. Infine, i bambini tendono ad avere una minore consapevolezza riguardo al loro disturbo rispetto agli adulti e non riconoscono i loro sintomi come problematici.

L’insorgenza del doc nell’infanzia può essere improvvisa o graduale punto i bambini con insorgenza graduale sembrano presentare un esordio più precoce punto le tipologie e i pattern sintomatici del doc possono modificarsi nel corso del tempo punto il decorso del doc nell’infanzia varia, anche se la persistenza della diagnosi di doc o la presenza parziale dei sintomi sono comuni. Alcuni bambini sembrano manifestare un decorso cronico, mentre alcuni presentano delle manifestazioni episodiche.

Quali sono le cause del Disturbo Ossessivo Compulsivo?

Tra le cause del DOC possiamo riconoscere tre fattori:

  • Fattori temperamentali: maggiori sintomi internalizzanti, emotività negativa più elevata e inibizione comportamentale in età infantile sono possibili fattori temperamentali di rischio.
  • Fattori ambientali: abuso fisico e sessuale in età infantile e altri eventi stressanti o traumatici sono stati associati a un aumentato rischio di sviluppo del DOC. Alcuni bambini possono sviluppare un esordio improvviso dei sintomi ossessivo-compulsivi, che è stato associato a differenti fattori ambientali, tra cui vari agenti e una sindrome autoimmune post-infettiva.
  • Fattori genetici e fisiologici: il tasso di DOC tra i parenti di primo grado degli adulti con DOC è circa due volte maggiore rispetto a parenti di primo grado degli adulti con DOC è circa due volte maggiore rispetto a parenti di primo grado di coloro che non hanno il disturbo; tuttavia tra i parenti di primo grado di individui con esordio del DOC in età infantile o in adolescenza il tasso aumenta di 10 volte. Dal punto di vista neurobiologico appare interessato il circuito cortico-striato-talamo-corticale. Gli studi di neuroimaging strutturale hanno evidenziato anomalie a livello della corteccia orbitofrontale, del cingolo anteriore e dello striato.

Disturbo Ossessivo Compulsivo e l’Intervento di Play Therapy Cognitivo-Comportamentale (CBPT)

L’approccio della Play Therapy cognitivo-comportamentale (CBPT) è un approccio che mira a modificare innanzitutto comportamenti e modelli di pensiero.

L’intervento si articola nelle seguenti fasi:

  1. FASE DI ORIENTAMENTO: nella fase iniziale della play therapy cognitivo-comportamentale, c’è un’enfasi significativa sulla preparazione sia del bambino che dei genitori. È cruciale organizzare un incontro iniziale tra il terapeuta e i genitori, senza la presenza del bambino, per esaminare dettagliatamente la storia e le informazioni di base. Questo permette ai genitori di condividere la propria percezione del problema del bambino. Durante questi incontri iniziali, il terapeuta assiste i genitori nella preparazione del bambino per la prima sessione. In questa fase, viene anche spiegato il ruolo continuo dei genitori e di altri adulti significativi nel processo di valutazione e trattamento del bambino. Nonostante l’attenzione al bambino durante la play therapy cognitivo-comportamentale, il terapeuta continua a interagire regolarmente con i genitori per offrire supporto e valutare il progresso degli obiettivi terapeutici;
  1. FASE DI VALUTAZIONE: si focalizza sulla raccolta di informazioni cruciali per stabilire gli obiettivi della terapia. Oltre ai colloqui con i genitori, un elemento chiave è l’osservazione del gioco del bambino. Durante questa fase vengono impiegati diversi strumenti, tra cui questionari somministrati ai genitori, la valutazione del gioco del bambino, la valutazione del gioco familiare, il compito di completamento delle frasi con i puppets, e altre misure personalizzate sviluppate dal terapeuta. Il terapeuta può stabilire una linea di base per la frequenza dei comportamenti del bambino, consentendo di valutare i cambiamenti del comportamento nel corso del trattamento;
  2. la FASE DI CONCETTUALIZZAZIONE DEL CASO nella play therapy cognitivo-comportamentale inizia con l’analisi dei dati raccolti durante la valutazione del bambino, con l’obiettivo di pianificare un trattamento efficace e fornire una struttura logica per lo sviluppo e il raggiungimento degli obiettivi terapeutici. Si comincia spiegando la depressione infantile, analizzando i fattori individuali, relazionali e ambientali correlati alle preoccupazioni dei genitori. Si esamina il lato emotivo, i pensieri, le sensazioni fisiche e le strategie di coping. Questa fase include anche l’analisi dei fattori di protezione, rischio e mantenimento che contribuiscono al comportamento del bambino;
  3. La FASE DI INTERVENTO della terapia nella play therapy cognitivo-comportamentale si concentra sull’uso di tecniche CBT che aiutano il bambino con depressione infantile a sviluppare risposte più adattive ai problemi, alle situazioni e ai fattori di stress. L’attenzione è sull’apprendimento di pensieri e comportamenti più adattivi. I metodi utilizzati includono il modeling, il role playing, la biblioterapia, la generalizzazione e la prevenzione delle ricadute. Gli interventi sono spesso tradizionali interventi cognitivi adattati attraverso strumenti non verbali come il disegno, l’ascolto di storie di protagonisti o l’interazione con puppets che affrontano situazioni simili. Il trattamento include interventi volti a aiutare il bambino a generalizzare i comportamenti appresi durante le sessioni ad altri contesti e a lavorare per la prevenzione delle ricadute.

Anche se il focus principale è sul bambino, è importante mantenere incontri regolari con i genitori per monitorare i progressi, valutare e intervenire sull’interazione tra il bambino e i genitori, e fornire consigli sulle aree di interesse;

  1. Nella FASE DI CONCLUSIONE della terapia, sia il bambino che la famiglia sono coinvolti attivamente. Durante questo periodo finale, il bambino affronta i sentimenti legati alla fine della terapia, mentre il terapeuta sottolinea i cambiamenti avvenuti e consolida il processo di apprendimento. Le sessioni finali possono essere estese nel tempo, passando da incontri settimanali a quindicinali o mensili. Questo aiuta il bambino a percepire la sua capacità di gestire la vita senza il terapeuta. Il terapeuta rafforza positivamente i progressi del bambino tra le sessioni e cerca di normalizzare l’esperienza di separazione.

Quali sono gli obiettivi terapeuti?

  • L’obiettivo della terapia è insegnare abilità che aiuteranno a comprendere, pensare, interpretare e rispondere efficacemente agli eventi nel loro mondo, in modo da riuscire a sfuggire ai modelli di pensiero e comportamento negativi
  • Psicoeducazione sia ai genitori che al bambino. È fondamentale che i genitori capiscano questa distinzione quando iniziano a comprendere le sfide specifiche che i loro figli devono affrontare. Ancora più importante, sia i genitori che il bambino dovrebbero partire con la consapevolezza che il bambino non è responsabile del disturbo, che i sintomi sono separati da chi è lui o lei come persona e che tutte le parti interessate (ad es. genitori, insegnanti, terapisti) si assumono la responsabilità di affrontare le lotte attuali
  • Sviluppare capacità di regolazione delle emozioni
  • L’insegnamento diretto della gestione dell’ansia e delle tecniche di autoregolazione
  • Sviluppare capacità di problem solving

Il protocollo si svolge nell’arco di 16 settimane, in quattro fasi.

Ogni sessione prevede la revisione della settimana precedente, la riaffermazione degli  obiettivi, la presentazione di nuove informazioni, la selezione degli “obiettivi” di esposizione e la pratica di prevenzione delle ricadute, quindi la definizione dei compiti per la settimana successiva.

Il trattamento consiste nei seguenti (March & Mulle, 1995, p. 178):

  • Settimana 1: stabilire una struttura neurocomportamentale.
  • Settimana 2: fare del disturbo ossessivo compulsivo il problema; introdurre metafore cartografiche.
  • Settimana 3: generare una gerarchia di stimoli; identificare e insegnare la zona di transizione; formazione sulla gestione dell’ansia.
  • Settimane 4–15: formazione sulla gestione dell’ansia;
  • Settimane 1, 6, 12: sessioni genitore-figlio.
  • Settimana 16: cerimonia di Diploma.
  • Settimana 22: sessione di potenziamento.

Cosa possono fare i genitori?

È essenziale che i genitori comprendano i fattori che contribuiscono ai sintomi del bambino, i segnali ambientali e gli eventi che innescano cambiamenti di umore e le strategie di gestione del comportamento che migliorano l’autostima piuttosto che far vergognare il bambino.

  • Ai genitori dovrebbero essere insegnati i principi dell’approccio collaborativo alla risoluzione dei problemi (Greene, 2014). Questo approccio consente sia al genitore che al bambino di esprimere i propri desideri e bisogni e modella un metodo di risoluzione dei problemi che rispetta entrambi i punti di vista nel raggiungimento di una soluzione.
  • L’intervento aumenta i risultati positivi incorporando un Playbook di attività pratiche e promuovendo l’impegno al di fuori della terapia. Ai genitori viene fornito un Playbook in cui ogni settimana vengono fornite istruzioni per attività pratiche basate sul gioco, insieme a una copia del piano di trattamento e dell’agenda terapeutica di lavoro. Il Playbook contiene anche fogli di lavoro per monitorare affermazioni ossessive e comportamenti compulsivi e strumenti per misurare l’intensità dei pensieri ripetitivi intrusivi. Il Playbook diventa quindi l’oggetto di transizione della famiglia per utilizzare e rafforzare le abilità della terapia nel mondo del bambino.
  • Fondamentale la partecipazione dei genitori alle sessioni del bambino

Intervento di Parent Training nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo

Cosa è il Parent Training?

Il Parent Training è un programma mirato a sostenere la coppia genitoriale nella gestione degli aspetti comportamentali (comportamenti problema) del bambino. Il focus centrale, affrontato in questo intervento, è il supporto alla genitorialità nel delicato compito di accompagnare la crescita dei figli, riconoscendo loro il ruolo di esperti dei problemi dei figli. Infatti, i genitori svolgono un ruolo attivo nell’educazione dei figli, viene valorizzata la loro esperienza e il loro senso di efficacia.

Il Parent Training si basa su due condizioni:

  1. insegnare ai genitori i principi operanti, ovvero come rinforzare correttamente i comportamenti del bambino che si vogliono modificare;
  2. osservare e registrare accuratamente cosa succede, soprattutto quando le interazioni si svolgono a casa e non in condizioni controllate.

Quindi, si basa sull’analisi funzionale del comportamento, ovvero si pone l’attenzione al comportamento manifesto e alle sue modificazioni al variare delle contingenze ambientali. Con il terapeuta si cerca di comprendere la relazione temporale fra ogni comportamento e gli eventi, sia fisici che sociali, che lo precedono (antecedenti) e lo seguono (conseguenze) e che possono influenzarlo.

Viene previsto con un percorso parallelo alla terapia del bambino, dove viene sottolineato il ruolo fondamentale dei genitori nell’influenzare i comportamenti disadattivi dei loro figli.

Come si struttura l’intervento di Parent Training?

  1. Viene identificato il problema e viene descritto in termini comportamentali;
  2. Si decide quale problema affrontare per primo;
  3. Viene condotta un’analisi funzionale del problema, includendo l’identificazione dei potenziali rinforzatori;
  4. Ci si assicura che i genitori possiedano, o acquisiscano, le abilità educative necessarie a svolgere l’intervento;
  5. Si mette in atto il programma stabilito;
  6. Si registrano i progressi;
  7. Si rivedere il programma se risulta inefficace;
  8. Ci si  assicura che vi sia la generalizzazione e il mantenimento dei cambiamenti prodotti dal programma.

A chi è rivolto? E’ rivolto ad entrambi i genitori

Quanto dura? Tendenzialmente vengono svolti da  6 a 14 incontri, organizzati in un incontro a settimana dalla durata di 1 ora

    Il coinvolgimento del genitore di solito include:

    • una valutazione continua (osservazioni e preoccupazioni del caregiver, progressi del trattamento monitorati dai comportamenti del bambino al di fuori della terapia)
    • il monitoraggio dell’interazione caregiver/bambino (se questo è stato motivo di preoccupazione)
    • la psicoeducazione (ad es., le difficoltà del bambino, lo sviluppo generale del bambino e la psicopatologia)
    • se necessario, aiuto nella creazione di programmi di gestione del comportamento

    Inoltre, si potrebbe richiedere che il genitore contribuisca ai progressi del proprio figlio seguendo le raccomandazioni per casa che possono includere attività al di fuori della playroom che supportano il modello della play therapy cognitivo comportamentale.

    Obiettivi del Parent Training

    Questo percorso aiuta il genitore a interagire in modo efficace con il proprio figlio, sviluppando abitudini e tecniche comportamentali e comunicative funzionali. Obiettivo dell’intervento sarà quello di rimuovere le condizioni all’origine dei comportamenti-problema e di sostituirli con condotte desiderabili da un punto di vista adattivo e sociale.

    Gli obiettivi si focalizzano sul prevenire le disfunzioni e promuovere il benessere migliorando le condizioni di crisi;

    • Si considera l’intera famiglia come utenza;
    • Si enfatizza la capacità di adattamento, la capacità di apprendimento e si concepisce la famiglia come alleata e competente.
    • Si propone di modificare lo stile relazionale e gli atteggiamenti che influiscono negativamente sui comportamenti dei bambini.

    Durante il percorso si insegna ai genitori come:

    • Dare istruzioni chiare e premiare i comportamenti positivi;
    • Ignorare i comportamenti problematici e usare le punizioni in modo efficace;
    • Affrontare le difficoltà ed interpretare i comportamenti negativi del figlio, sviluppando attribuzioni causali realistiche limitando le reazioni emotive.

    Bibliografia

    Favaro, A., & Sambataro, F. (2021). Manuale di psichiatria. Piccin.

    Geraci M. A. (2022). La play therapy cognitivo-comportamentale. Armando Editore. Roma

    Geraci M. A. (2023). Comprendere il mondo dei bambini giocando. Armando Editore. Roma

    Geraci M. A.  (2024). Il mindo della dottoressa Lulù. Collana Amzon – CBPT Books.

    Knell S. M. (1993). Cognitive Behavioral Play Therapy. J. Aronson

    American Psychiatric Association (2013). Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali – Quinta edizione. DSM-5. Tr.it.

    Pandolfi, E. (2010). I Disturbi Esternalizzanti nell’Infanzia: fattori di rischio e traiettorie di sviluppo. Semestrale a cura degli studenti della Scuola di Specializzazione in Psicoterapia Cognitiva e dell’Associazione di Psicologia Cognitiva, 50.

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