I Disturbi d’ansia sono tra i disturbi psichiatrici più diffusi tra i bambini e gli adolescenti (Albano, Chorpita & Barlow, 2003; Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler, & Angold, 2003).
I bambini in età prescolare soffrono di disturbi d’ansia con un’incidenza simile ai bambini in età scolare (Egger & Angold, 2006; Lavigne et al., 2009). Inoltre, se i disturbi d’ansia nei bambini piccoli non vengono trattati, i sintomi potrebbero persistere e peggiorare nell’adolescenza e nell’età adulta (Albano et al., 2003; Costello et al., 2003). La ricerca ha dimostrato che i bambini con disturbi d’ansia non trattati sono anche a maggiore rischio di sviluppare disturbi depressivi e disturbi da uso di sostanze (Costello et al., 2003; Weissman, 1999). Pertanto, l’identificazione e l’intervento precoci sono cruciali per prevenire esiti negativi per lo sviluppo e conseguenze a lungo termine.
L’ansia è un’esperienza emotiva comune a tutti i bambini ed è considerata, se transitoria, evolutivamente appropriata e specifica per ogni fase di sviluppo. Ad esempio, in età prescolare i bambini provano ansia relativa alla separazione, mentre i bambini in età scolare spesso provano ansia per la salute fisica. Normali livelli di ansia generalmente variano da lievi a moderati, sono transitori e non interferiscono con il funzionamento quotidiano del bambino (Klein & Pine, 2002).
Beesdo, Knapp e Pine (2009) hanno delineano 2 dimensioni per riconoscere l’ansia clinica: (1) l’intensità sproporzionata, e (2) il livello di evitamento e di interferenza con la vita quotidiana del bambino.
L’intervento di Play Therapy Cognitivo-Comportamentale (CBPT) riportato in questo articolo è tratto dal lavoro di Susan Knell e Meena Dasari Cognitive-behavioral play therapy for children with anxiety and phobias (2006), dove viene descritta l’applicazione della CBPT su un bambino con disturbo di ansia sociale.
Storia clinica
Questo caso illustra la storia di un bambino di 4 anni con Disturbo di ansia sociale che presenta forte ansia in situazioni sociali nuove e non familiari (momenti di gioco, feste di compleanno e attività extrascolastiche). Prima di partecipare a uno di questi eventi, il bambino spesso dice che non vuole andare, piange e fa i capricci. Quando i genitori lo spingono a partecipare a situazioni sociali, diventa evitante, si aggrappa a loro e si rifiuta di interagire con gli altri. Anche se si sente a suo agio, lascia i suoi genitori ma rimane in silenzio e sta a una certa distanza dagli altri bambini. Questi sintomi sono iniziati all’età di 3 anni, quindi nell’ultimo anno, le attività a cui ha partecipato sono gradualmente diminuite. L’ansia sociale ha cominciato a limitare il suo funzionamento sociale.
Assessment con i genitori
La fase di assessment ha previsto un colloquio clinico con il genitore, l’osservazione comportamentale e una scala di valutazione del comportamento del bambino. La storia medica e le tappe di sviluppo sono risultate nella norma. Dal colloquio con la madre, sono state raccolte evidenze della sintomatologia d’ansia sopra descritta, e il genitore riferisce che insieme al papà reagiscono in modo incoerente all’ansia e all’evitamento del figlio circa le situazioni sociali: a volte empatizzano i suoi sentimenti mentre altre volte esprimono frustrazione e rabbia. Allo stesso modo, in alcuni casi spingono il bambino a parteciparvi e in altri consentono l’evitamento.
Come integrazione al colloquio clinico, è stato somministrato al genitore il questionario Spence Preschool Anxiety Rating scale-Parent Report, dal quale sono emersi livelli clinici di ansia generale (cioè, punteggio totale di 17 con cut-off clinico di 14.12).
Assessment con il bambino
Le osservazioni comportamentali sono risultate in linea con le altre misure di valutazione.
Trattamento
Il trattamento di Play Therapy Cognitivo-Comportamentale ha previsto 14 sessioni individuali, 3 sessioni con i genitori via telefono per la psicoeducazione e lo sviluppo di abilità, e 1 sessione con la mamma per l’addestramento sul compito di esposizione.
Durante la prima sessione, il bambino era ansioso e restio nel presentarsi, sussurrava all’orecchio della madre le risposte alle domande del terapeuta. Entrato nella stanza di play therapy, ha immediatamente scelto degli animali e chiesto al terapeuta di presentarli e farli parlare. Era irrequieto e rispondeva alle domande con una parola o frasi brevi. Per ridurre i sintomi di ansia e aumentare le interazioni sociali sono stati implementati interventi di gestione somatica, ristrutturazione cognitiva, autoaffermazioni positive, esposizione, modeling e shaping. I materiali utilizzati sono stati principalmente diversi puppets di animali, come “Buddy”, un cagnolino preoccupato di incontrare nuove persone.
Come preparazione allo sviluppo di abilità CBT, è stato previsto un primo intervento di psicoeducazione sulle emozioni. Il bambino manifestava difficoltà a riconoscere e identificare la sua ansia, quindi le emozioni sono state introdotte (1) come esperienze interne che coinvolgono sensazioni corporee e pensieri e (2) come esperienze comuni per tutti. I puppets si alternavano nel discutere emozioni diverse descrivendo ciò che provavano nel loro corpo e cosa pensavano. In questo modo le sensazioni corporee e i pensieri venivano identificati, discussi e normalizzati come parte della sua ansia.
Dopo le prime sessioni, il bambino è stato in grado di discutere della sua ansia (definita “preoccupazione” dato il suo livello di sviluppo). Egli la identificava come caratterizzata da battiti cardiaci, farfalle allo stomaco e gambe tremanti. Non era in grado di identificare i pensieri comuni associati all’ansia, ma riconosceva i suoi pensieri disadattivi relativi ad “Accadrà qualcosa di brutto”. Per implementare la Play Therapy Cognitivo-Comportamentale nell’educazione emotiva, sono stati utilizzati interventi di modeling (con Buddy, che era “preoccupato riguardo al farsi degli amici e trovarsi in situazioni nuove”).
Poi è stata introdotta la gestione somatica/rilassamento. Il bambino ha appreso la respirazione corporea attraverso Buddy e altri animali e ha imparato attraverso il gioco l’autocontrollo come strategia di distrazione. Giocando, il bambino ha osservato che Buddy giocava a calcio e volava in aereo per distogliere la mente dalle sue preoccupazioni. Così, il bambino ha imparato a stringere una palla come attività per distrarsi dalle sensazioni corporee legate alla sua preoccupazione al di fuori della sessione.
Il rilassamento e le strategie di distrazione sono stati praticati a casa per una settimana, poi è stata introdotta la ristrutturazione cognitiva. Per prima cosa, al bambino è stato insegnato il concetto che cambiare i pensieri negativi in altri pensieri realistici positivi riduce l’ansia. Sono state utilizzate le etichette di “pensieri preoccupati” e “pensieri calmi” e diverse situazioni di gioco (casa sull’albero, partita di calcio, festa in piscina), all’interno delle quali il terapeuta identificava entrambi i tipi di pensieri usando le verbalizzazioni degli animali. Attraverso lo shaping, in tre sessioni è stato gradualmente chiesto al bambino di identificare un “pensiero preoccupato” e poi un “pensiero calmo”. Il bambino riusciva a identificare i pensieri calmi che praticava con la ripetizione a casa, tra cui “La preoccupazione è solo una sensazione nel mio corpo” e “Sono forte e posso combattere le preoccupazioni”. E’ stato scelto un pensiero calmo come principale autoaffermazione positiva del bambino: “Faccio qualcosa per far sparire le preoccupazioni”.
Una volta raggiunta la comprensione e la padronanza di queste strategie, è stata introdotta l’esposizione, in due momenti. Per prima cosa, è stato chiesto al bambino di incontrare altri bambini o di svolgere attività nuove e non familiari. Prima di esercitarsi a casa, il bambino ha riprodotto diversi scenari con Buddy e altri animali. Poi, la desensibilizzazione sistematica è stata incorporata nel gioco e come parte dell’esposizione attraverso il “piano della calma”, ideato come risposta adattativa da sostituire all’evitamento con i seguenti passaggi: (1) tre respiri profondi, (2) pensiero calmo “Faccio qualcosa per far sparire le preoccupazioni” e (3) fare qualcosa di divertente e distraente come stringere la palla. Una volta che il bambino sembrava fiducioso e a suo agio nel riprodurre scenari su situazioni sociali, il focus è stato spostato sulle attività estive al di fuori della stanza della terapia. La seconda parte dell’esposizione comprendeva l’incontro di nuovi adulti durante la sessione. Inizialmente, il bambino si è esercitato con Buddy che completava l’attività per primo. Oltre al piano della calma, sono state insegnate tre abilità adattive di presentazione da sostituire all’evitamento o al ritiro (cioè diventare silenzioso e ritirato), che comprendevano: guardare una persona negli occhi, scambiarsi una stretta di mano e dire “Piacere di conoscerti”. Di nuovo, quando ha mostrato padronanza nel gioco, al bambino è stato chiesto di esercitarsi nel conoscere nuovi adulti in contesti naturali come i camerieri, il custode della scuola e i genitori in ambienti ludici o sportivi.
La sessione individuale con il bambino è stata integrata con il coinvolgimento dei genitori. Le sessioni con i genitori sono state svolte prima della sessione con il bambino o per telefono. E’ stata condotta una psicoeducazione in relazione alla diagnosi; alla madre è stato insegnato il modello CBT (connessione tra eventi, pensieri, emozioni [ansia], e comportamento) così come i sintomi del disturbo d’ansia sociale. Inoltre, la mamma è stata coinvolta nella pratica delle abilità al di fuori della sessione: le è stato chiesto di aiutare il bambino a identificare la sua ansia discutendo della sua stessa ansia (modellamento dell’accettazione dell’ansia); di esercitare ogni sera a casa la respirazione profonda (rilassamento e piano della calma); di permanere nella stanza di play therapy durante gli interventi di esposizione, per consentire al terapeuta di applicare il rinforzo positivo e lo shaping al fine di sostituire la maggiore attenzione della madre sui comportamenti di evitamento (cioè, rinforzo differenziale di altri comportamenti).
Il bambino è stato preparato alla conclusione della terapia e la sessione finale è stata focalizza sulla prevenzione delle ricadute. E’ stato chiesto al bambino di creare un libro per riassumere il trattamento in tre capitoli corrispondenti a: 1) l’identificazione della preoccupazione; 2) le strategie di gestione delle preoccupazioni (piano della calma); 3) tutti i compiti di esposizione all’interno e al di fuori della sessione. Lo scopo era quello di ricordare al bambino che svolgere questi compiti lo aiuta a provare un senso di controllo e padronanza delle preoccupazioni.
Risultati
Il bambino ha manifestato un miglioramento del funzionamento sociale. Anche la capacità di gioco del bambino durante le sessioni è migliorata, con una maggiore organizzazione e struttura attorno a temi complessi. Il bambino, al di fuori delle sessioni, era in grado di partecipare meglio al gioco senza paura della valutazione o del rifiuto.
Follow-up
Per la valutazione post-trattamento, è stata risomministrata alla madre la Spence Preschool Anxiety Rating Scale-Parent Report, dalla quale sono emersi livelli normali di ansia generale (cioè, punteggio totale di 12 con cutoff clinico di 14,12) rispetto al punteggio clinico rilevato prima del trattamento (cioè, punteggio totale di 17). Ad integrare tali risultati, la madre ha riportato una diminuzione dell’ansia del bambino e un aumento dei comportamenti di approccio (vs evitamento) alle situazioni sociali. Il bambino si è mostrato socievole al campeggio e durante le attività estive ed ha espresso interesse nel partecipare a eventi sociali, prima dei quali metteva in pratica il piano della calma e durante i quali era in grado di salutare gli altri bambini e giocare con essi.
Conclusioni
I disturbi d’ansia e le fobie sono tra i disturbi psichiatrici più comuni nell’infanzia, con bambini in età prescolare che mostrano tassi di prevalenza simili a quelli dei bambini in età scolare e degli adolescenti.
La letteratura recente suggerisce che il trattamento dovrebbe essere implementato in due fasi: (1) sviluppo di abilità (psicoeducazione, gestione somatica e ristrutturazione cognitiva) e (2) l’esposizione, con l’enfasi di passare rapidamente attraverso la fase uno e concentrarsi sulla fase due (Kendall et al., 2006).
Con la Play Therapy Cognitivo-Comportamentale, una componente significativa del superamento dell’ansia sembra essere l’acquisizione di controllo e la padronanza del bambino sulle emozioni negative. Sviluppare questo senso di controllo può significare che il bambino impara ad affrontare gli stimoli temuti, a gestire i sentimenti associato alla paura, o ad apprendere specifiche abilità di coping per affrontare la paura.
La Play Therapy Cognitivo-Comportamentale offre tali opportunità di apprendimento all’interno del gioco, dove il bambino impara le abilità necessarie per superare paure e ansie. Attraverso il “fare finta” e la pratica, un bambino può superare lo stimolo temuto e le situazioni che provocano ansia.
