兒童憂鬱症：CBPT 的評估與治療取向
一份臨床工作者指南，說明如何辨識兒童的憂鬱症 — 它常表現為易怒與退縮 — 並以認知行為遊戲治療加以治療，在 Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell 的科學指導下。
學習兒童憂鬱症的 CBPT 治療方案科學指導：Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell
五階段臨床路徑
專為兒童心理治療師設計
憂鬱的孩子很少會說「我很難過」。他們用行動表現出來 — 在遊戲中、在退縮中、在易怒中。我們的任務是讀懂它並加以回應。
— CBPT Research Center
當童年的色彩逐漸褪去
兒童憂鬱症很容易被忽略，因為它很少像成人的悲傷那樣呈現。
它可能表現為易怒、無聊、身體不適的抱怨、成績下滑、對遊戲與朋友失去興趣，以及一種可能被大人解讀為懶惰或反抗的情緒平淡。孩子從那些曾經帶來慰藉的事物中退縮。對臨床工作者而言，呈現出的樣貌是一個悄悄停止與周遭世界互動的孩子。
「什麼都不再有趣了 — 而我甚至不知道為什麼。」
認識兒童的憂鬱症
臨床概覽：什麼是兒童憂鬱症、其症狀如何表現、與一般的悲傷有何不同，以及造成與維持它的因素。
憂鬱症（DSM-5-TR）— 包含重鬱症與持續性憂鬱症
憂鬱或易怒的情緒，或興趣／愉悅感的喪失，造成顯著的痛苦或損害
可發生於任何發展階段；在兒童身上，易怒常取代悲傷成為主要的情緒表現
可能持續或復發；損害學業、社交與家庭功能，並增加長期風險
評估必須包含對自殺意念與安全的評估，作為稱職臨床照護的一部分
透過符合發展程度的遊戲，進行行為活化、適應性認知工作與家庭參與
什麼是兒童憂鬱症？（DSM-5-TR）
重鬱症要求在至少兩週內出現五項或以上的症狀，且相對於先前的功能有所改變 — 憂鬱情緒，或在兒童身上的易怒情緒，可作為核心的定錨症狀。
兒童的憂鬱症以情緒低落或易怒，以及一系列相關的情緒、認知、身體與行為症狀為特徵，這些症狀相對於孩子平常的功能有所改變。重鬱症（MDD） 要求在同一個兩週期間內出現下列五項或以上的症狀，且其中至少一項為憂鬱情緒（或兒童的易怒情緒）或興趣／愉悅感的喪失：憂鬱或易怒的情緒；對活動的興趣或愉悅感明顯減退；食慾或體重改變（或在兒童身上，未能達到預期的體重增加）；睡眠障礙；精神運動性激動或遲滯；疲倦或精力喪失；無價值感或過度的罪惡感；專注困難；以及反覆想到死亡或自殺意念（APA, 2022）。持續性憂鬱症（輕鬱症） 在兒童身上要求憂鬱或易怒情緒在至少一年內的大多數日子出現，並伴隨兩項或以上的相關症狀。在這兩種表現中，症狀都必須造成臨床上顯著的痛苦，或在社交、學業或其他功能領域造成損害，且不能歸因於某種物質或另一種身體病況。
兒童的症狀與表現
兒童憂鬱症常透過易怒、身體不適的抱怨與對遊戲的疏離來呈現，而非成人較典型的以言語表達的悲傷。
臨床工作者應留意各種憂鬱的徵象，這些在兒童身上常包括：
- 易怒、挫折或低挫折耐受度，而非明顯的悲傷
- 對遊戲、嗜好與過去喜愛的活動失去興趣或愉悅感
- 社交退縮，以及與同儕和家人的互動減少
- 身體不適的抱怨：頭痛、腹痛與無明確醫學原因的疲倦
- 學業退步與專注困難
- 睡眠與食慾改變（或在年幼兒童身上，未能達到預期的體重增加）
- 低自我價值感、過度的罪惡感與負向的自我評價
由於兒童常缺乏詞彙來標示內在狀態，且這個年齡層的憂鬱症可能被外化或身體症狀所掩蓋，因此一種多重報告者取向 — 結合父母的報告、老師的觀察，以及透過遊戲對孩子的直接評估 — 對於準確的臨床概念化至關重要。
憂鬱症與一般的悲傷
臨床上具意義的兒童憂鬱症，須與屬發展正常一部分的短暫悲傷區分開來。
悲傷、失落後的哀傷，以及對壓力事件的情緒低落，都是兒童期正常的經驗。它們通常是反應性的、有時限的，且不會在多個領域損害功能。相對地，兒童憂鬱症是廣泛且持續的 — 重鬱症至少持續兩週，持續性憂鬱症至少持續一年 — 並在學業表現、社交關係與家庭生活上造成實質的損害。這種情緒並非單純對某個可辨識壓力源的反應；它在一天中的大部分時間、在大多數日子裡都存在，且不會隨著正向事件或令人愉悅的活動而好轉。這項區別在臨床上至關重要，因為它決定了適合採取觀察等待、諮詢或結構化臨床介入。
鑑別診斷
兒童憂鬱症須與其他具有重疊特徵的病況加以區分。
- 適應障礙症： 情緒低落是對某個可辨識壓力源直接、有時限的反應，並在壓力源或其後果過去後即消退；重鬱症則無法完全以某個壓力源解釋，且會持續超過適應期。
- 焦慮症： 存在顯著的症狀重疊；焦慮與憂鬱常共同出現，且在治療計畫中必須各自加以概念化。
- 注意力不足過動症（ADHD）： 注意力不足、專注力差與失調可能貌似憂鬱症狀；仔細的病史能將相對於基線的改變（憂鬱）與長期存在的模式（注意力不足過動症）區分開來，儘管兩者可能共存。
- 侵擾性情緒失調症（DMDD）： 其特徵為持續的易怒與嚴重、反覆、與情境不成比例的暴怒發作；與重鬱症的不同在於其慢性化，以及以情緒爆發為主而非陣發性的情緒改變。
- 雙相情緒障礙症： 在評估兒童的憂鬱發作時，臨床工作者應評估是否有輕躁狂或躁狂發作的病史或風險，因為兩者的治療意涵有很大的差異。
- 醫學原因： 甲狀腺功能失調與其他身體病況可能造成憂鬱症狀，應作為徹底評估的一部分加以排除。
常見共病
兒童憂鬱症常與焦慮症、注意力不足過動症與侵擾行為障礙症共存。這些共病會同時影響臨床表現與治療取向；徹底的評估會逐一篩檢，使概念化與介入計畫能涵蓋完整的臨床圖像。
安全評估
對自殺意念與安全的評估，是兒童憂鬱症稱職臨床照護不可或缺的一部分。
兒童的憂鬱症可能伴隨被動的死亡念頭、主動的自殺意念，在某些情況下還可能出現自殺行為。稱職的臨床評估包含對自殺意念、意圖、計畫與取得手段之管道的系統性評估，以及保護因子的評估。在有需要時，依風險程度轉介、與其他專業人員協調，以及安全計畫，都是 CBPT 據以進行之臨床框架的一部分。與憂鬱兒童工作的臨床工作者，應熟悉其臨床情境中現行的風險評估與轉介途徑。
發病、病程與流行病學
憂鬱症可出現於任何發展階段，包括幼兒期，且在缺乏適當介入時常會復發。
憂鬱發作可發生於一生中的各個階段，包括學齡前與學齡兒童，儘管其盛行率在青春期明顯上升。病程多變：有些孩子經歷單一發作並完全緩解，另一些則呈現反覆或慢性的病程。復發風險相當高，尤其是在較早的發作未被充分治療時。因此，早期辨識與結構化介入在臨床上很重要，不僅是為了立即的緩解，也是為了長期的發展軌跡。它對學業成就、社會發展與家庭關係的影響可能是顯著且累積的。
成因與維持因素（CBPT 概念化）
兒童憂鬱症源於氣質、負向認知風格、正向增強減少與人際脈絡的交互作用 — 這些都在 CBPT 架構中加以處理。
有數組因素促成兒童憂鬱症的發生與維持。氣質因素： 負向情緒性、行為抑制，以及傾向於負向自我評價，都與較高的脆弱性有關。環境與人際因素： 不利的生活事件、失落、家庭衝突，以及正向社會增強的取得減少，都可能觸發並維持情緒低落；人際關係 — 尤其是與照顧者的關係 — 既是介入的脈絡，也是介入的資源。認知維持因素： 一種負向的認知風格（對自我、世界與未來的負向看法）與行為退縮交互作用，減少了與正向經驗的接觸，在一個自我強化的循環中使情緒低落持續下去。
在 CBPT 的概念化中，核心的維持機制是情緒低落、行為退縮，以及由此造成的正向增強喪失三者的交互作用：孩子從那些原本能提供勝任感與愉悅的活動與關係中退縮，這加深了憂鬱，並進一步降低投入的動機。CBPT — 一種結構化、短期、目標導向的治療 — 直接處理這個循環：透過遊戲進行的行為活化，讓孩子重新投入令人愉悅與帶來勝任感的經驗；透過遊戲依發展程度調整的認知工作，針對負向自我對話與評估；家庭則積極參與，以支持活化、示範適應性因應，並協助重建正向的日常規律。
CBPT 治療方案
一條結構化、短期且目標導向的路徑，透過遊戲為兒童憂鬱症提供認知行為治療：從共同訂定的治療目標，經由孩子運用行為活化與適應性思考的五階段工作，到平行的父母訓練路徑，以及臨床工作者可期待看到的改變。
治療目標
CBPT 非常適合兒童憂鬱症，因為它透過符合發展程度的遊戲，重建投入、正向經驗與適應性思考。
在 CBPT 中，目標的訂定是與孩子及家庭共同進行。其目的在於教導能協助孩子理解、思考、詮釋並有效回應事件的技能 — 打斷維持憂鬱的退縮與情緒低落循環。在兒童憂鬱症的脈絡下，此方案通常追求：
- 發展情緒調節能力；
- 直接教導焦慮管理與自我調節技巧；
- 發展問題解決技巧；
- 為父母與孩子提供心理衛教。
至關重要的是，父母與孩子都應從以下認知出發：孩子並不需要為這個障礙負責，症狀與孩子本身是分開的，而所有相關者 — 父母、老師與治療師 — 都共同承擔處理當前困難的責任。
與孩子的工作 — 逐階段進行
介入分為五個依序進行的階段，從定向到追蹤。
定向階段
在 CBPT 的初始階段，會格外重視為孩子與父母做準備。治療師與父母之間會先進行一次初次會談 — 孩子不在場 — 詳細回顧孩子的病史與背景，並讓父母分享他們對問題的看法。就憂鬱症而言，此階段也著重於建立溫暖、充滿希望的治療同盟，並重新引入令人愉悅的遊戲，作為一種早期、低要求的介入，傳達出「事情可以有所不同」的訊息。治療師協助父母為孩子的第一次療程做準備，並說明父母及其他重要成人在評估與治療過程中的持續角色。
評估階段
此階段蒐集建立共同、目標導向治療標的所需的資訊。除了與父母的晤談之外，對孩子遊戲的結構化觀察也是關鍵要素。評估會衡量情緒、興趣、身體與學校方面的徵象，並評估安全；同時建立活動量、退縮模式與負向自我陳述的基線，使改變得以在整個治療過程中被客觀地衡量。工具包括對父母施測的問卷、對孩子遊戲的評估、一項布偶句子完成任務，以及由治療師個別化設計的其他測量。
個案概念化階段
CBPT 分析在評估期間蒐集的資料，以規劃有效的治療，並為發展與達成目標提供合乎邏輯的結構。就憂鬱的孩子而言，這意味著為這名特定孩子描繪出「情緒低落 → 退縮 → 正向經驗減少 → 情緒更低落」的循環，以及維持它的氣質、認知與人際因素。此概念化為介入階段中行為與認知標的的順序安排提供依據。
介入階段
此階段運用透過遊戲調整的 CBT 技術，協助孩子對問題、情境與壓力源發展出更具適應性的反應，並強調適應性的想法與行為。就憂鬱症而言，核心機制是行為活化 — 透過結構化的遊戲，讓孩子重新投入令人愉悅與帶來勝任感的活動 — 以及針對負向自我對話、無望思考與低自我價值感、符合發展程度的認知工作。方法包括示範、角色扮演、閱讀治療、類化與復發預防；傳統的認知技術則透過繪畫、表達性藝術、治療性說故事與布偶加以調整，並明確地致力於將所學行為加以類化。定期的父母會談持續進行，以監測進展並支持家庭層面的活化。
結束階段
在最後階段，孩子與家庭都會積極參與。孩子處理與結束治療相關的感受，同時治療師凸顯已達成的改變，並視需要鞏固成果、復發預防策略與持續監測計畫。最後幾次療程可從每週一次拉長為每兩週或每月一次，協助孩子感受到自己有能力在沒有治療師的情況下面對生活。療程之間的進步會給予正向增強，並將分離加以正常化。追蹤安排在 3、6、12 與 24 個月，以驗證介入的成效，並在有需要時協調持續的支持。
學習如何在治療中執行每一階段
在 Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell 的科學指導下，掌握與孩子進行的五階段臨床流程 — 經遊戲調整的 CBT 技術、行為活化、透過遊戲進行的認知工作、治療中的順序安排與評估工具組。
取得完整的治療方案結構化的 16 週治療方案
就兒童憂鬱症而言，此方案通常安排在大約 16 週內進行，並依孩子的特質加以個別化。
每次療程遵循一致的結構：回顧前一週、重申目標、呈現新資訊或技巧、針對性的行為或認知工作、練習復發預防，以及指派下一週的家庭作業。常見的安排從心理衛教與同盟建立開始，經由系統性地引入行為活化標的、勝任感與愉悅活動，以及針對負向自我評價的認知工作，到最後幾週的鞏固與復發預防。
- 早期幾週 — 心理衛教、同盟建立、活動安排，以及辨識令人愉悅的遊戲標的；
- 中期幾週 — 分級的行為活化、勝任感與愉悅活動，以及透過遊戲調整、針對負向自我對話的認知工作；
- 父母療程 — 全程整合進行，以支持在家的活化並協調監測；
- 最後幾週 — 鞏固成果、復發預防規劃，以及為結束治療做準備；
- 追蹤 — 依臨床需要進行協調監測與追加療程。
此介入還輔以一份遊戲手冊（Playbook）：一份供家庭使用的資源，包含每週以遊戲為基礎的活動、一份治療計畫與治療議程的副本，以及用來監測情緒、活動量與負向自我陳述、並追蹤行為活化成效的工作表。這份遊戲手冊成為家庭的過渡性客體，將治療技巧帶入孩子的日常世界。
與家庭的工作 — 父母訓練
在孩子遵循五階段 CBPT 方案的同時，父母也進行一套平行的五階段訓練課程。
以能力為本的路徑，讓父母進入遊戲室，形塑適應性行為。
父母訓練（Parent Training）是一種以能力為本的介入模式，假設家庭有能力處理問題、每個家庭都有其優勢，且父母能夠學習新技巧。它整合於 CBPT 之中，讓父母進入遊戲室，在治療師在場的情況下觀察並逐步實施介入，以形塑適應性行為，目標是調整那些對孩子行為造成負面影響的關係模式與態度。
父母會學習理解促成孩子症狀的因素、觸發情緒變化的線索與事件，以及能提升自尊而非羞辱孩子的行為管理策略 — 同時搭配尊重父母與孩子雙方觀點的協作式問題解決取向（Greene）之原則。
透過這種取向，父母有機會：
- 學習新技巧。
- 習得並練習特定技術。
- 從治療師處獲得個別化、持續的回饋，以提升自身的覺察。
- 更準確地解讀孩子透過遊戲表達的情緒、擔憂與溝通。
這個名為 PARENT TRAINING CBPT，採用一種整合且創新的取向。雖然主要工作是與孩子進行，但在評估與治療期間，定期與父母會談都是不可或缺的：這條路徑與孩子的治療平行進行，強調父母在影響不適應行為上所扮演的角色。鼓勵父母增強孩子的適應性行為，使治療能延續到治療情境之外（對適應性行為給予適當增強，對不適應行為則採取消弱）。
父母訓練路徑 — 五個階段
評估
分析問題、調整教養風格並界定治療目標。父母會獲得關於孩子憂鬱表現之成因與後果的資訊，並學習建立清楚、一致、能在家中支持行為活化的正向增強模式。
學習
此階段教導支持改變所需的新技巧。父母透過角色扮演療程學習並練習特定技術，過程中由治療師扮演孩子。主要目標包括：
- 掌握先備能力；
- 技巧示範；
- 角色扮演；
- 無錯誤學習；
- 逐步趨近（塑形）；
- 回饋（口語與社會性增強物、代幣制）；
- 反覆練習。
練習
父母與自己的孩子進行遊戲療程，以運用所學技巧，辨識並預防會引發退縮與情緒低落的情境，並在不同情境中一致地運用問題解決策略。在與治療師初步練習之後，父母開始在督導下獨立進行遊戲療程。
回顧
父母與治療師深入討論在家進行的遊戲療程，學習如何將所學加以類化。回顧優勢與任何問題；治療師協助將所習得的介入與教養技巧加以類化。每週都會撥出時間將技術運用於日常生活，並指派家庭作業以練習這些策略。
結束
當治療目標已達成，且父母在遊戲活動與教養技巧上達到令人滿意的能力水準時，即進入此階段。治療會逐步減少，將療程頻率降為每兩週一次、再改為每月一次，依此類推。
父母訓練的目標 — 具體目標
本課程透過發展功能性的行為與溝通習慣及技術，協助父母有效地與孩子互動，去除引發問題行為的條件，並以適應性、符合社會期待的行為取而代之。
理解行為
增進對孩子問題行為的理解。
合理的期待
建立更切合實際的期待。
溫暖與接納
增進對孩子的溫暖、信任與接納。
遊戲的價值
認識透過遊戲互動的重要性。
有效溝通
與孩子更有效地溝通。
父母的自信
培養更強的自信，並減少與孩子相處時的挫折感。
耐心
培養更多耐心，以建立更切合實際的期待。
自我理解
與治療師討論個人反應，以理解自身的感受與行為。
問題解決
成為有效化解家庭衝突的問題解決者，並發展出更強的改變動機。
本課程涵蓋完整的父母訓練路徑
在孩子的治療方案之外，同步執行整合式的父母訓練路徑 — 五個父母路徑階段、以能力為本的模式，以及能將改變延伸至遊戲室之外的遊戲手冊結構。
接受 CBPT Clinical Applications 培訓 — 完整課程改變會是什麼樣子
隨著孩子重新投入令人愉悅的活動，並建立起對自己與世界更具適應性的思考方式，情緒隨之提升，退縮也逐漸消退。
透過在遊戲中進行的行為活化，孩子逐漸重新投入帶來勝任感與愉悅的活動，打破退縮循環。隨著適應性思考技能的成長，負向自我評價的束縛逐漸鬆開 — 並在父母獲得支持、於家中增強正向投入的情況下 — 進步會超越治療室，延伸至學校與日常生活，追蹤則確認這些成果得以維持。
學習兒童憂鬱症完整的評估與治療方案。
學習 CBPT 方案 — Clinical Applications 課程兒童憂鬱症與 CBPT：臨床常見問題
為什麼兒童憂鬱症會表現為易怒？
DSM-5-TR 明確允許以易怒情緒取代憂鬱情緒，作為兒童與青少年憂鬱症的核心定錨標準。就發展而言，缺乏言語與情緒詞彙來表達內在悲傷的孩子，常以行為方式表現情緒低落 — 透過挫折、反應性、易怒或身體不適的抱怨。將易怒辨識為憂鬱的等價表現、而非行為或品行問題，對於準確的概念化與適當的介入至關重要。
以遊戲為基礎的工作如何治療情緒低落？
CBPT 透過兩個融入遊戲的主要機制來處理兒童憂鬱症：行為活化，它系統性地讓孩子重新投入令人愉悅與帶來勝任感的活動，以打破退縮—情緒低落的循環；以及符合發展程度的認知工作，透過繪畫、說故事與布偶遊戲來處理負向自我對話與評估。遊戲這個媒介並非可有可無 — 它是一種符合發展程度的語言，讓孩子得以接觸並處理那些在純言語形式下無法觸及的素材。
如何處理安全問題？
風險評估以及適當的轉介與協調，是兒童憂鬱症稱職臨床照護不可或缺的一環。對自殺意念、意圖、計畫與取得手段之管道的評估，連同保護因子，都是臨床框架的一部分。CBPT 在一個負責任、以倫理為基礎的臨床脈絡中進行；當辨識出風險時，安全計畫與其他專業人員的協調都是臨床回應的一部分。臨床工作者應對其特定情境中的風險評估與轉介途徑保持最新的認識。
家庭扮演什麼角色？
家庭的參與是 CBPT 兒童憂鬱症模式的核心。父母遵循一條平行的五階段父母訓練路徑，使他們能在家中支持行為活化、示範適應性因應、協助重建正向的日常規律，並增強適應性行為，而非在無意間遷就退縮。定期的父母會談貫穿評估與治療的全程，而遊戲手冊結構則確保療程中發展出的技巧與活動能轉移到日常的家庭生活中。
治療需要多久？
兒童憂鬱症的 CBPT 方案通常安排在大約 16 週內進行，不過其時長會依孩子的特質、嚴重度、共病與反應加以個別化。療程遵循一致的結構 — 回顧、重申目標、技巧引介、針對性工作與家庭作業的指派 — 並全程整合父母療程，追蹤監測則安排在 3、6、12 與 24 個月，以確認成果得以維持，並協調臨床圖像所需的任何持續支持。
接受完整方案的培訓
掌握兒童憂鬱症完整的 CBPT 評估與治療方案 — 五個臨床階段、透過遊戲進行的行為活化與認知工作，以及父母訓練路徑。
報名 CBPT Clinical Applications 課程參考文獻
上述臨床架構、評估工具組與逐階段方案，立基於 CBPT 文獻以及 DSM-5 / DSM-5-TR，並在 Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell 的科學指導下進行。
- American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR).
- Geraci M. A. (2022). La play therapy cognitivo-comportamentale. Armando Editore. Roma
- Geraci M. A. (2023). Comprendere il mondo dei bambini giocando. Armando Editore. Roma
- Geraci M. A. (2024). Il mondo della dottoressa Lulù. Collana Amazon - CBPT Books.
- Greene, R. W. (2014). The Explosive Child（協作式問題解決取向）。
- Knell S. M. (1993). Cognitive Behavioral Play Therapy. J. Aronson.
治療中的方案
可在治療中應用的技能 — 由 CBPT 開創者 Susan M. Knell 科學指導。