儿童忧郁症：CBPT 的评估与治疗取向
一份临床工作者指南，说明如何辨识儿童的忧郁症 — 它常表现为易怒与退缩 — 并以认知行为游戏治疗加以治疗，在 Maria A. Geraci 与 Susan M. Knell 的科学指导下。
学习儿童忧郁症的 CBPT 治疗方案科学指导：Maria A. Geraci 与 Susan M. Knell
五阶段临床路径
专为儿童心理治疗师设计
忧郁的孩子很少会说「我很难过」。他们用行动表现出来 — 在游戏中、在退缩中、在易怒中。我们的任务是读懂它并加以回应。
— CBPT Research Center
当童年的色彩逐渐褪去
儿童忧郁症很容易被忽略，因为它很少像成人的悲伤那样呈现。
它可能表现为易怒、无聊、身体不适的抱怨、成绩下滑、对游戏与朋友失去兴趣，以及一种可能被大人解读为懒惰或反抗的情绪平淡。孩子从那些曾经带来慰藉的事物中退缩。对临床工作者而言，呈现出的样貌是一个悄悄停止与周遭世界互动的孩子。
「什么都不再有趣了 — 而我甚至不知道为什么。」
认识儿童的忧郁症
临床概览：什么是儿童忧郁症、其症状如何表现、与一般的悲伤有何不同，以及造成与维持它的因素。
忧郁症（DSM-5-TR）— 包含重郁症与持续性忧郁症
忧郁或易怒的情绪，或兴趣／愉悦感的丧失，造成显著的痛苦或损害
可发生于任何发展阶段；在儿童身上，易怒常取代悲伤成为主要的情绪表现
可能持续或复发；损害学业、社交与家庭功能，并增加长期风险
评估必须包含对自杀意念与安全的评估，作为称职临床照护的一部分
透过符合发展程度的游戏，进行行为活化、适应性认知工作与家庭参与
什么是儿童忧郁症？（DSM-5-TR）
重郁症要求在至少两周内出现五项或以上的症状，且相对于先前的功能有所改变 — 忧郁情绪，或在儿童身上的易怒情绪，可作为核心的定锚症状。
儿童的忧郁症以情绪低落或易怒，以及一系列相关的情绪、认知、身体与行为症状为特征，这些症状相对于孩子平常的功能有所改变。重郁症（MDD） 要求在同一个两周期间内出现下列五项或以上的症状，且其中至少一项为忧郁情绪（或儿童的易怒情绪）或兴趣／愉悦感的丧失：忧郁或易怒的情绪；对活动的兴趣或愉悦感明显减退；食欲或体重改变（或在儿童身上，未能达到预期的体重增加）；睡眠障碍；精神运动性激动或迟滞；疲倦或精力丧失；无价值感或过度的罪恶感；专注困难；以及反复想到死亡或自杀意念（APA, 2022）。持续性忧郁症（轻郁症） 在儿童身上要求忧郁或易怒情绪在至少一年内的大多数日子出现，并伴随两项或以上的相关症状。在这两种表现中，症状都必须造成临床上显著的痛苦，或在社交、学业或其他功能领域造成损害，且不能归因于某种物质或另一种身体病况。
儿童的症状与表现
儿童忧郁症常透过易怒、身体不适的抱怨与对游戏的疏离来呈现，而非成人较典型的以言语表达的悲伤。
临床工作者应留意各种忧郁的征象，这些在儿童身上常包括：
- 易怒、挫折或低挫折耐受度，而非明显的悲伤
- 对游戏、嗜好与过去喜爱的活动失去兴趣或愉悦感
- 社交退缩，以及与同侪和家人的互动减少
- 身体不适的抱怨：头痛、腹痛与无明确医学原因的疲倦
- 学业退步与专注困难
- 睡眠与食欲改变（或在年幼儿童身上，未能达到预期的体重增加）
- 低自我价值感、过度的罪恶感与负向的自我评价
由于儿童常缺乏词汇来标示内在状态，且这个年龄层的忧郁症可能被外化或身体症状所掩盖，因此一种多重报告者取向 — 结合父母的报告、老师的观察，以及透过游戏对孩子的直接评估 — 对于准确的临床概念化至关重要。
忧郁症与一般的悲伤
临床上具意义的儿童忧郁症，须与属发展正常一部分的短暂悲伤区分开来。
悲伤、失落后的哀伤，以及对压力事件的情绪低落，都是儿童期正常的经验。它们通常是反应性的、有时限的，且不会在多个领域损害功能。相对地，儿童忧郁症是广泛且持续的 — 重郁症至少持续两周，持续性忧郁症至少持续一年 — 并在学业表现、社交关系与家庭生活上造成实质的损害。这种情绪并非单纯对某个可辨识压力源的反应；它在一天中的大部分时间、在大多数日子里都存在，且不会随著正向事件或令人愉悦的活动而好转。这项区别在临床上至关重要，因为它决定了适合采取观察等待、咨询或结构化临床介入。
鉴别诊断
儿童忧郁症须与其他具有重叠特征的病况加以区分。
- 适应障碍症： 情绪低落是对某个可辨识压力源直接、有时限的反应，并在压力源或其后果过去后即消退；重郁症则无法完全以某个压力源解释，且会持续超过适应期。
- 焦虑症： 存在显著的症状重叠；焦虑与忧郁常共同出现，且在治疗计划中必须各自加以概念化。
- 注意力不足过动症（ADHD）： 注意力不足、专注力差与失调可能貌似忧郁症状；仔细的病史能将相对于基线的改变（忧郁）与长期存在的模式（注意力不足过动症）区分开来，尽管两者可能共存。
- 侵扰性情绪失调症（DMDD）： 其特征为持续的易怒与严重、反复、与情境不成比例的暴怒发作；与重郁症的不同在于其慢性化，以及以情绪爆发为主而非阵发性的情绪改变。
- 双相情绪障碍症： 在评估儿童的忧郁发作时，临床工作者应评估是否有轻躁狂或躁狂发作的病史或风险，因为两者的治疗意涵有很大的差异。
- 医学原因： 甲状腺功能失调与其他身体病况可能造成忧郁症状，应作为彻底评估的一部分加以排除。
常见共病
儿童忧郁症常与焦虑症、注意力不足过动症与侵扰行为障碍症共存。这些共病会同时影响临床表现与治疗取向；彻底的评估会逐一筛检，使概念化与介入计划能涵盖完整的临床图像。
安全评估
对自杀意念与安全的评估，是儿童忧郁症称职临床照护不可或缺的一部分。
儿童的忧郁症可能伴随被动的死亡念头、主动的自杀意念，在某些情况下还可能出现自杀行为。称职的临床评估包含对自杀意念、意图、计划与取得手段之管道的系统性评估，以及保护因子的评估。在有需要时，依风险程度转介、与其他专业人员协调，以及安全计划，都是 CBPT 据以进行之临床框架的一部分。与忧郁儿童工作的临床工作者，应熟悉其临床情境中现行的风险评估与转介途径。
发病、病程与流行病学
忧郁症可出现于任何发展阶段，包括幼儿期，且在缺乏适当介入时常会复发。
忧郁发作可发生于一生中的各个阶段，包括学龄前与学龄儿童，尽管其盛行率在青春期明显上升。病程多变：有些孩子经历单一发作并完全缓解，另一些则呈现反复或慢性的病程。复发风险相当高，尤其是在较早的发作未被充分治疗时。因此，早期辨识与结构化介入在临床上很重要，不仅是为了立即的缓解，也是为了长期的发展轨迹。它对学业成就、社会发展与家庭关系的影响可能是显著且累积的。
成因与维持因素（CBPT 概念化）
儿童忧郁症源于气质、负向认知风格、正向增强减少与人际脉络的交互作用 — 这些都在 CBPT 架构中加以处理。
有数组因素促成儿童忧郁症的发生与维持。气质因素： 负向情绪性、行为抑制，以及倾向于负向自我评价，都与较高的脆弱性有关。环境与人际因素： 不利的生活事件、失落、家庭冲突，以及正向社会增强的取得减少，都可能触发并维持情绪低落；人际关系 — 尤其是与照顾者的关系 — 既是介入的脉络，也是介入的资源。认知维持因素： 一种负向的认知风格（对自我、世界与未来的负向看法）与行为退缩交互作用，减少了与正向经验的接触，在一个自我强化的循环中使情绪低落持续下去。
在 CBPT 的概念化中，核心的维持机制是情绪低落、行为退缩，以及由此造成的正向增强丧失三者的交互作用：孩子从那些原本能提供胜任感与愉悦的活动与关系中退缩，这加深了忧郁，并进一步降低投入的动机。CBPT — 一种结构化、短期、目标导向的治疗 — 直接处理这个循环：透过游戏进行的行为活化，让孩子重新投入令人愉悦与带来胜任感的经验；透过游戏依发展程度调整的认知工作，针对负向自我对话与评估；家庭则积极参与，以支持活化、示范适应性因应，并协助重建正向的日常规律。
CBPT 治疗方案
一条结构化、短期且目标导向的路径，透过游戏为儿童忧郁症提供认知行为治疗：从共同订定的治疗目标，经由孩子运用行为活化与适应性思考的五阶段工作，到平行的父母训练路径，以及临床工作者可期待看到的改变。
治疗目标
CBPT 非常适合儿童忧郁症，因为它透过符合发展程度的游戏，重建投入、正向经验与适应性思考。
在 CBPT 中，目标的订定是与孩子及家庭共同进行。其目的在于教导能协助孩子理解、思考、诠释并有效回应事件的技能 — 打断维持忧郁的退缩与情绪低落循环。在儿童忧郁症的脉络下，此方案通常追求：
- 发展情绪调节能力；
- 直接教导焦虑管理与自我调节技巧；
- 发展问题解决技巧；
- 为父母与孩子提供心理卫教。
至关重要的是，父母与孩子都应从以下认知出发：孩子并不需要为这个障碍负责，症状与孩子本身是分开的，而所有相关者 — 父母、老师与治疗师 — 都共同承担处理当前困难的责任。
与孩子的工作 — 逐阶段进行
介入分为五个依序进行的阶段，从定向到追踪。
定向阶段
在 CBPT 的初始阶段，会格外重视为孩子与父母做准备。治疗师与父母之间会先进行一次初次会谈 — 孩子不在场 — 详细回顾孩子的病史与背景，并让父母分享他们对问题的看法。就忧郁症而言，此阶段也著重于建立温暖、充满希望的治疗同盟，并重新引入令人愉悦的游戏，作为一种早期、低要求的介入，传达出「事情可以有所不同」的讯息。治疗师协助父母为孩子的第一次疗程做准备，并说明父母及其他重要成人在评估与治疗过程中的持续角色。
评估阶段
此阶段搜集建立共同、目标导向治疗标的所需的资讯。除了与父母的晤谈之外，对孩子游戏的结构化观察也是关键要素。评估会衡量情绪、兴趣、身体与学校方面的征象，并评估安全；同时建立活动量、退缩模式与负向自我陈述的基线，使改变得以在整个治疗过程中被客观地衡量。工具包括对父母施测的问卷、对孩子游戏的评估、一项布偶句子完成任务，以及由治疗师个别化设计的其他测量。
个案概念化阶段
CBPT 分析在评估期间搜集的资料，以规划有效的治疗，并为发展与达成目标提供合乎逻辑的结构。就忧郁的孩子而言，这意味著为这名特定孩子描绘出「情绪低落 → 退缩 → 正向经验减少 → 情绪更低落」的循环，以及维持它的气质、认知与人际因素。此概念化为介入阶段中行为与认知标的的顺序安排提供依据。
介入阶段
此阶段运用透过游戏调整的 CBT 技术，协助孩子对问题、情境与压力源发展出更具适应性的反应，并强调适应性的想法与行为。就忧郁症而言，核心机制是行为活化 — 透过结构化的游戏，让孩子重新投入令人愉悦与带来胜任感的活动 — 以及针对负向自我对话、无望思考与低自我价值感、符合发展程度的认知工作。方法包括示范、角色扮演、阅读治疗、类化与复发预防；传统的认知技术则透过绘画、表达性艺术、治疗性说故事与布偶加以调整，并明确地致力于将所学行为加以类化。定期的父母会谈持续进行，以监测进展并支持家庭层面的活化。
结束阶段
在最后阶段，孩子与家庭都会积极参与。孩子处理与结束治疗相关的感受，同时治疗师凸显已达成的改变，并视需要巩固成果、复发预防策略与持续监测计划。最后几次疗程可从每周一次拉长为每两周或每月一次，协助孩子感受到自己有能力在没有治疗师的情况下面对生活。疗程之间的进步会给予正向增强，并将分离加以正常化。追踪安排在 3、6、12 与 24 个月，以验证介入的成效，并在有需要时协调持续的支持。
学习如何在治疗中执行每一阶段
在 Maria A. Geraci 与 Susan M. Knell 的科学指导下，掌握与孩子进行的五阶段临床流程 — 经游戏调整的 CBT 技术、行为活化、透过游戏进行的认知工作、治疗中的顺序安排与评估工具组。
取得完整的治疗方案结构化的 16 周治疗方案
就儿童忧郁症而言，此方案通常安排在大约 16 周内进行，并依孩子的特质加以个别化。
每次疗程遵循一致的结构：回顾前一周、重申目标、呈现新资讯或技巧、针对性的行为或认知工作、练习复发预防，以及指派下一周的家庭作业。常见的安排从心理卫教与同盟建立开始，经由系统性地引入行为活化标的、胜任感与愉悦活动，以及针对负向自我评价的认知工作，到最后几周的巩固与复发预防。
- 早期几周 — 心理卫教、同盟建立、活动安排，以及辨识令人愉悦的游戏标的；
- 中期几周 — 分级的行为活化、胜任感与愉悦活动，以及透过游戏调整、针对负向自我对话的认知工作；
- 父母疗程 — 全程整合进行，以支持在家的活化并协调监测；
- 最后几周 — 巩固成果、复发预防规划，以及为结束治疗做准备；
- 追踪 — 依临床需要进行协调监测与追加疗程。
此介入还辅以一份游戏手册（Playbook）：一份供家庭使用的资源，包含每周以游戏为基础的活动、一份治疗计划与治疗议程的副本，以及用来监测情绪、活动量与负向自我陈述、并追踪行为活化成效的工作表。这份游戏手册成为家庭的过渡性客体，将治疗技巧带入孩子的日常世界。
与家庭的工作 — 父母训练
在孩子遵循五阶段 CBPT 方案的同时，父母也进行一套平行的五阶段训练课程。
以能力为本的路径，让父母进入游戏室，形塑适应性行为。
父母训练（Parent Training）是一种以能力为本的介入模式，假设家庭有能力处理问题、每个家庭都有其优势，且父母能够学习新技巧。它整合于 CBPT 之中，让父母进入游戏室，在治疗师在场的情况下观察并逐步实施介入，以形塑适应性行为，目标是调整那些对孩子行为造成负面影响的关系模式与态度。
父母会学习理解促成孩子症状的因素、触发情绪变化的线索与事件，以及能提升自尊而非羞辱孩子的行为管理策略 — 同时搭配尊重父母与孩子双方观点的协作式问题解决取向（Greene）之原则。
透过这种取向，父母有机会：
- 学习新技巧。
- 习得并练习特定技术。
- 从治疗师处获得个别化、持续的回馈，以提升自身的觉察。
- 更准确地解读孩子透过游戏表达的情绪、担忧与沟通。
这个名为 PARENT TRAINING CBPT，采用一种整合且创新的取向。虽然主要工作是与孩子进行，但在评估与治疗期间，定期与父母会谈都是不可或缺的：这条路径与孩子的治疗平行进行，强调父母在影响不适应行为上所扮演的角色。鼓励父母增强孩子的适应性行为，使治疗能延续到治疗情境之外（对适应性行为给予适当增强，对不适应行为则采取消弱）。
父母训练路径 — 五个阶段
评估
分析问题、调整教养风格并界定治疗目标。父母会获得关于孩子忧郁表现之成因与后果的资讯，并学习建立清楚、一致、能在家中支持行为活化的正向增强模式。
学习
此阶段教导支持改变所需的新技巧。父母透过角色扮演疗程学习并练习特定技术，过程中由治疗师扮演孩子。主要目标包括：
- 掌握先备能力；
- 技巧示范；
- 角色扮演；
- 无错误学习；
- 逐步趋近（塑形）；
- 回馈（口语与社会性增强物、代币制）；
- 反复练习。
练习
父母与自己的孩子进行游戏疗程，以运用所学技巧，辨识并预防会引发退缩与情绪低落的情境，并在不同情境中一致地运用问题解决策略。在与治疗师初步练习之后，父母开始在督导下独立进行游戏疗程。
回顾
父母与治疗师深入讨论在家进行的游戏疗程，学习如何将所学加以类化。回顾优势与任何问题；治疗师协助将所习得的介入与教养技巧加以类化。每周都会拨出时间将技术运用于日常生活，并指派家庭作业以练习这些策略。
结束
当治疗目标已达成，且父母在游戏活动与教养技巧上达到令人满意的能力水准时，即进入此阶段。治疗会逐步减少，将疗程频率降为每两周一次、再改为每月一次，依此类推。
父母训练的目标 — 具体目标
本课程透过发展功能性的行为与沟通习惯及技术，协助父母有效地与孩子互动，去除引发问题行为的条件，并以适应性、符合社会期待的行为取而代之。
理解行为
增进对孩子问题行为的理解。
合理的期待
建立更切合实际的期待。
温暖与接纳
增进对孩子的温暖、信任与接纳。
游戏的价值
认识透过游戏互动的重要性。
有效沟通
与孩子更有效地沟通。
父母的自信
培养更强的自信，并减少与孩子相处时的挫折感。
耐心
培养更多耐心，以建立更切合实际的期待。
自我理解
与治疗师讨论个人反应，以理解自身的感受与行为。
问题解决
成为有效化解家庭冲突的问题解决者，并发展出更强的改变动机。
本课程涵盖完整的父母训练路径
在孩子的治疗方案之外，同步执行整合式的父母训练路径 — 五个父母路径阶段、以能力为本的模式，以及能将改变延伸至游戏室之外的游戏手册结构。
接受 CBPT Clinical Applications 培训 — 完整课程改变会是什么样子
随著孩子重新投入令人愉悦的活动，并建立起对自己与世界更具适应性的思考方式，情绪随之提升，退缩也逐渐消退。
透过在游戏中进行的行为活化，孩子逐渐重新投入带来胜任感与愉悦的活动，打破退缩循环。随著适应性思考技能的成长，负向自我评价的束缚逐渐松开 — 并在父母获得支持、于家中增强正向投入的情况下 — 进步会超越治疗室，延伸至学校与日常生活，追踪则确认这些成果得以维持。
学习儿童忧郁症完整的评估与治疗方案。
学习 CBPT 方案 — Clinical Applications 课程儿童忧郁症与 CBPT：临床常见问题
为什么儿童忧郁症会表现为易怒？
DSM-5-TR 明确允许以易怒情绪取代忧郁情绪，作为儿童与青少年忧郁症的核心定锚标准。就发展而言，缺乏言语与情绪词汇来表达内在悲伤的孩子，常以行为方式表现情绪低落 — 透过挫折、反应性、易怒或身体不适的抱怨。将易怒辨识为忧郁的等价表现、而非行为或品行问题，对于准确的概念化与适当的介入至关重要。
以游戏为基础的工作如何治疗情绪低落？
CBPT 透过两个融入游戏的主要机制来处理儿童忧郁症：行为活化，它系统性地让孩子重新投入令人愉悦与带来胜任感的活动，以打破退缩—情绪低落的循环；以及符合发展程度的认知工作，透过绘画、说故事与布偶游戏来处理负向自我对话与评估。游戏这个媒介并非可有可无 — 它是一种符合发展程度的语言，让孩子得以接触并处理那些在纯言语形式下无法触及的素材。
如何处理安全问题？
风险评估以及适当的转介与协调，是儿童忧郁症称职临床照护不可或缺的一环。对自杀意念、意图、计划与取得手段之管道的评估，连同保护因子，都是临床框架的一部分。CBPT 在一个负责任、以伦理为基础的临床脉络中进行；当辨识出风险时，安全计划与其他专业人员的协调都是临床回应的一部分。临床工作者应对其特定情境中的风险评估与转介途径保持最新的认识。
家庭扮演什么角色？
家庭的参与是 CBPT 儿童忧郁症模式的核心。父母遵循一条平行的五阶段父母训练路径，使他们能在家中支持行为活化、示范适应性因应、协助重建正向的日常规律，并增强适应性行为，而非在无意间迁就退缩。定期的父母会谈贯穿评估与治疗的全程，而游戏手册结构则确保疗程中发展出的技巧与活动能转移到日常的家庭生活中。
治疗需要多久？
儿童忧郁症的 CBPT 方案通常安排在大约 16 周内进行，不过其时长会依孩子的特质、严重度、共病与反应加以个别化。疗程遵循一致的结构 — 回顾、重申目标、技巧引介、针对性工作与家庭作业的指派 — 并全程整合父母疗程，追踪监测则安排在 3、6、12 与 24 个月，以确认成果得以维持，并协调临床图像所需的任何持续支持。
接受完整方案的培训
掌握儿童忧郁症完整的 CBPT 评估与治疗方案 — 五个临床阶段、透过游戏进行的行为活化与认知工作，以及父母训练路径。
报名 CBPT Clinical Applications 课程参考文献
上述临床架构、评估工具组与逐阶段方案，立基于 CBPT 文献以及 DSM-5 / DSM-5-TR，并在 Maria A. Geraci 与 Susan M. Knell 的科学指导下进行。
- American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR).
- Geraci M. A. (2022). La play therapy cognitivo-comportamentale. Armando Editore. Roma
- Geraci M. A. (2023). Comprendere il mondo dei bambini giocando. Armando Editore. Roma
- Geraci M. A. (2024). Il mondo della dottoressa Lulù. Collana Amazon - CBPT Books.
- Greene, R. W. (2014). The Explosive Child（协作式问题解决取向）。
- Knell S. M. (1993). Cognitive Behavioral Play Therapy. J. Aronson.
治疗中的方案
可在治疗中应用的技能 — 由 CBPT 开创者 Susan M. Knell 科学指导。