兒童特定畏懼症：CBPT 評估與治療流程
一份給實務工作者的指南，說明如何辨識兒童期對特定物件或情境的顯著、持續恐懼，並以認知行為遊戲治療加以治療 — 在 Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell 的科學指導下進行。
接受兒童特定畏懼症的 CBPT 流程訓練科學指導：Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell
五階段臨床路徑
專為兒童心理治療師設計
畏懼症是一種學會了過度類化的恐懼。在遊戲中，那個令人害怕的事物可以被一次一個安全的步伐地慢慢靠近。
— CBPT Research Center
當單一恐懼佔據一切
兒童特定畏懼症是對某個界限分明的觸發物所產生的強烈、持續恐懼 — 不是反抗，也不是一時的擔憂。
患有特定畏懼症的孩子，對某個特定觸發物 — 動物、黑暗、注射／血液、高處、暴風雨、扮裝角色 — 表現出強烈、不成比例的恐懼。接觸會立即引發焦慮（哭泣、僵住、緊抓不放、發脾氣），孩子並圍繞著迴避來安排日常生活，這在不知不覺中窄化了他們的世界。
「我知道它其實傷不了我 — 但我的身體就是不相信。”
認識兒童特定畏懼症
臨床概覽：什麼是特定畏懼症、症狀如何表現、何時開始，以及造成並維持它的因素。
焦慮症（DSM-5-TR）
對特定物件或情境的顯著、持續恐懼，並主動加以迴避、或在強烈苦惱中勉強忍受
幼兒期；是兒童青少年最常見的焦慮症之一
恐懼、焦慮或迴避持續 ≥6 個月
恐懼可能以哭泣、發脾氣、僵住或緊抓不放來表達，而非以言語陳述
迴避會維持並強化畏懼症；孩子的世界逐漸窄化
什麼是特定畏懼症？（DSM-5-TR 定義）
特定畏懼症的定義為：對特定物件或情境幾乎總會被引發的顯著恐懼或焦慮，其程度與實際危險不成比例，並造成顯著的功能損害。
特定畏懼症是一種焦慮症，特徵為對特定物件或情境的顯著恐懼或焦慮（DSM-5-TR；APA, 2022）。所害怕的物件或情境幾乎總會立即引發恐懼或焦慮，被主動加以迴避、或在強烈苦惱中勉強忍受，且與其所構成的實際危險不成比例。就診斷而言，此恐懼、焦慮或迴避須持續 ≥6 個月，並在社交、學業或其他重要功能領域造成臨床上顯著的苦惱或損害。在兒童身上，此恐懼可能以哭泣、發脾氣、僵住或緊抓不放來表達，而非以明確的言語陳述。其類型標註可辨識刺激的種類：動物、自然環境、血液-注射-傷害、情境型，或其他。
症狀與表現
特定畏懼症表現為對某個界限分明之觸發物的立即恐懼反應，伴隨預期性焦慮、主動迴避與身體徵象。
其核心表現是在接觸畏懼刺激時，出現一種 立即的恐懼反應，並在預期會遭遇該刺激時伴隨預期性焦慮。孩子會主動迴避該觸發物，或在強烈苦惱中勉強忍受。身體徵象很常見；對血液-注射-傷害這一類型而言，血管迷走神經性（昏厥）反應是一個臨床上相關的特徵。常見的類型標註包括：
- 動物 — 昆蟲、狗、蜘蛛及其他動物
- 自然環境 — 高處、暴風雨、水
- 血液-注射-傷害 — 針頭、醫療程序、血液；可能出現血管迷走神經性反應
- 情境型 — 封閉空間、黑暗、搭飛機
- 其他 — 扮裝角色、巨大聲響、嘔吐
特定畏懼症與發展性恐懼的區別
許多恐懼在兒童期是正常且短暫的；畏懼症則是過度、持續且造成損害的。
恐懼在整個兒童期都是一種符合發展的正常反應 — 怕黑、怕陌生人或怕巨大聲響都很典型，且通常是短暫的。當恐懼變得 過度（與實際危險不成比例）、持續（存在達 ≥6 個月），且 造成損害（干擾學業、社交活動或家庭生活）時，就跨越了臨床門檻。與短暫的發展性恐懼不同，畏懼性的迴避不會單靠安撫就化解，且往往隨時間變得更加根深柢固，因為迴避阻止了矯正性的學習。
鑑別診斷
特定畏懼症須與其他同樣以迴避或恐懼為特徵的焦慮及相關狀況加以區分。
- 廣泛性焦慮症（GAD）： 廣泛性焦慮症中的擔憂橫跨日常生活的多個領域，而非某個界限分明的物件或情境。
- 社交焦慮症： 恐懼聚焦於社交評價與被審視，而非某個特定的非社交刺激。
- 分離焦慮症： 苦惱源自與依附對象的分離，而非源自所害怕的物件本身。
- 恐慌症： 其標誌是無法可靠地與特定線索相連的非預期恐慌發作；在特定畏懼症中，類似恐慌的反應則與情境相繫。
- 創傷後壓力症（PTSD）： 恐懼與迴避與某個創傷事件相連；若畏懼的觸發物與創傷相關，則應考慮 PTSD。
常見共病
多個特定畏懼症經常共同出現；其他焦慮症是最常見的共病。由於重疊的表現很常見，評估時應篩檢完整的焦慮輪廓，並考量是否有其他狀況正在造成功能損害。
發病、病程與流行病學
特定畏懼症典型上始於幼兒期，是兒童青少年最常見的焦慮症之一。
發病典型上在幼兒期，常由一次直接的嫌惡經驗（古典制約）、對他人恐懼的觀察（觀察學習），或言語上的威脅訊息所促發。特定畏懼症是兒童最盛行的焦慮症之一；若迴避未被挑戰，許多個案會持續存在，因為迴避阻止了本可減弱恐懼反應的矯正性學習。因此，及早由專業人員進行評估與治療在臨床上很重要。
成因與維持因素（CBPT 概念化）
特定畏懼症透過制約、觀察學習與訊息傳遞而發展；迴避則對它形成負增強並加以維持。
實證基礎中辨識出三條習得途徑。 古典制約： 一次與該刺激的直接嫌惡遭遇，建立起恐懼反應。 觀察學習： 觀察一位重要他人對同一刺激作出恐懼反應，傳遞了此恐懼連結。 訊息傳遞： 接收到關於該刺激的言語警告或威脅訊息，即使沒有直接接觸也可能建立恐懼。
在 CBPT 的概念化中，迴避 是核心的維持因素：透過迴避所害怕的刺激，孩子永遠不會遇到「所害怕的結果其實不太可能發生」這項證據，於是恐懼連結被保留並強化。CBPT 直接針對此機制，運用在遊戲中演練的分級實境與想像暴露，來更新恐懼學習、重建趨近行為，並恢復孩子對所迴避情境的投入。
CBPT 治療流程
一條結構化、簡短且目標導向的路徑，透過遊戲為特定畏懼症提供認知行為治療：從共享的治療目標，經過孩子以分級暴露進行的五階段工作，到平行的父母訓練軌道，以及臨床工作者可預期看到的改變。
治療目標
CBPT 非常適合用於特定畏懼症的治療，因為它透過以遊戲為基礎的分級暴露，建立趨近行為與對恐懼的耐受。
在 CBPT 中，目標設定是與孩子及家庭共享的。其目的在於教導能協助孩子理解、思考、詮釋並有效回應所害怕刺激的技巧 — 以漸進的趨近取代迴避。在特定畏懼症的脈絡中，此流程一般追求：
- 發展情緒調節與苦惱耐受的能力；
- 直接教導焦慮管理與因應技巧；
- 透過遊戲對所害怕的刺激進行分級暴露；
- 為父母與孩子提供心理衛教。
關鍵在於，父母與孩子都應從以下認知出發：孩子並不需為此障礙負責，症狀與孩子本身是誰是兩回事，而所有相關者 — 父母、老師與治療師 — 都共同承擔面對當前困難的責任。
與孩子的工作 — 逐階段進行
介入分為五個依序進行的階段，從定向到追蹤。
定向階段
CBPT 的初始階段極為重視為孩子與父母雙方做準備。治療師與父母之間的初次會面 — 孩子不在場 — 會詳細回顧孩子的病史與背景，並讓父母分享他們對問題的看法。治療師協助父母為孩子準備第一次會談，並說明父母及其他重要成人在整個評估與治療過程中持續扮演的角色。在此階段，建立安全感與治療關係，並透過遊戲引入「恐懼溫度計”，作為描述孩子苦惱程度的共同語言。
評估階段
此階段蒐集建立共享、目標導向治療標的所需的資訊。除了與父母晤談之外，對孩子遊戲的結構化觀察是關鍵要素。個別化的恐懼階層以合作方式建立，迴避行為被建立基線，並辨識出畏懼症的類型（動物、自然環境、血液-注射-傷害、情境型、其他）。對父母施測的問卷與一項布偶語句完成任務，讓孩子得以間接揭露想法與感受；這些資訊直接輸入個案概念化。
個案概念化階段
CBPT 分析在評估過程中蒐集到的資料，以規劃有效的治療，並為發展與達成目標提供合乎邏輯的結構。針對這個特定的孩子，梳理出觸發物 → 恐懼反應 → 迴避的連鎖：其習得途徑（制約、觀察學習或訊息傳遞）、維持的迴避型態，以及維繫或可能緩解此恐懼的保護與風險因素。此概念化直接為介入階段所使用的分級暴露階層提供依據。
介入階段
此階段運用 CBT 技巧，協助孩子對所害怕的刺激發展更具適應性的回應。分級的實境與想像暴露步驟在遊戲中演練 — 運用治療性說故事、布偶、繪畫與角色扮演 — 同時有系統地建立因應技巧並增強趨近行為。恐懼階層引導暴露的順序，隨著孩子鞏固其掌握而由低階往高階推進；定期的父母會面監控進展，並支持消除家中遷就性的迴避。
結束階段
在最後階段，孩子與家庭都積極參與。對先前所迴避情境的掌握得到鞏固，並類化至真實世界的情境；復發預防策略獲得檢視。孩子處理與結束治療相關的感受，而治療師則凸顯所達成的改變。最後幾次會談逐步拉長間隔，追蹤安排在 3、6、12 與 24 個月，並對兩次會談之間持續的趨近行為給予正增強。
學習如何在治療中執行每一階段
在 Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell 的科學指導下，精通與孩子進行的五階段臨床流程 — 以遊戲調整的 CBT 技巧、分級暴露、恐懼階層、會談中的順序安排與評估工具組。
取得完整的治療方案結構化的 16 週治療流程
對特定畏懼症而言，CBPT 流程通常在約 16 週的分級暴露工作中加以安排。
每次會談都遵循一致的結構：回顧前一週、重申目標、呈現新資訊、從恐懼階層中選擇暴露標的、練習因應技巧，以及指派會談之間的活動。常見的安排會從心理衛教與階層建立，經過系統性暴露，推進到鞏固與復發預防。此介入透過一本 Playbook 加以強化：這是一份以家庭為單位、每週以遊戲為基礎的活動資源，內含一份治療計畫與治療議程的副本，以及用來監控迴避並追蹤趨近行為的工作單。Playbook 成為家庭的過渡性客體，將治療技巧帶入孩子的日常世界。
與家庭的工作 — 父母訓練
在孩子遵循五階段 CBPT 方案的同時，父母也進行一套平行的五階段訓練課程。
以能力為本的路徑，讓父母進入遊戲室，形塑適應性行為。
父母訓練（Parent Training）是一種以能力為本的介入模式，假設家庭有能力處理問題、每個家庭都有其優勢，且父母能夠學習新技巧。它整合於 CBPT 之中，讓父母進入遊戲室，在治療師在場的情況下觀察並逐步實施介入，以形塑適應性行為，目標是調整那些對孩子行為造成負面影響的關係模式與態度。
父母會受到指導，去支持分級暴露並停止對迴避的遷就 — 不使用強迫 — 同時理解能提升自尊的行為管理策略，並搭配一套尊重父母與孩子雙方觀點的合作式問題解決取向（Greene）之原則。
透過這種取向，父母有機會：
- 學習新技巧。
- 習得並練習特定技術。
- 從治療師處獲得個別化、持續的回饋，以提升自身的覺察。
- 更準確地解讀孩子透過遊戲表達的情緒、擔憂與溝通。
這個名為 PARENT TRAINING CBPT 依循一套整合且創新的取向。雖然主要工作是與孩子進行，但在評估與治療期間，與父母的定期會面都是不可或缺的：此路徑與孩子的治療平行進行，強調父母在影響不良適應行為上所扮演的角色。父母被鼓勵去強化孩子的適應性行為，使治療能在治療情境之外持續進行（對適應性行為使用適當的增強，對不良適應行為則使用消弱）。
父母訓練路徑 — 五個階段
評估
分析問題、調整教養風格並界定治療目標。父母會獲得關於孩子失功能行為之成因與後果的資訊，並學習建立清楚且一致的規則。
學習
此階段教導支持改變所需的新技巧。父母透過角色扮演療程學習並練習特定技術，過程中由治療師扮演孩子。主要目標包括：
- 掌握先備能力；
- 技巧示範；
- 角色扮演；
- 無錯誤學習；
- 逐步趨近（塑形）；
- 回饋（口語與社會性增強物、代幣制）；
- 反覆練習。
練習
父母與自己的孩子進行遊戲療程，以運用所學技巧，辨識並預防會引發困難行為的情境，並在不同情境中一致地運用問題解決策略。在與治療師初步練習之後，父母開始在督導下獨立進行遊戲療程。
回顧
父母與治療師深入討論在家進行的遊戲療程，學習如何將所學加以類化。回顧優勢與任何問題；治療師協助將所習得的介入與教養技巧加以類化。每週都會撥出時間將技術運用於日常生活，並指派家庭作業以練習這些策略。
結束
當治療目標已達成，且父母在遊戲活動與教養技巧上達到令人滿意的能力水準時，即進入此階段。治療會逐步減少，將療程頻率降為每兩週一次、再改為每月一次，依此類推。
父母訓練的目標 — 具體目標
本課程透過發展功能性的行為與溝通習慣及技術，協助父母有效地與孩子互動，去除引發問題行為的條件，並以適應性、符合社會期待的行為取而代之。
理解行為
增進對孩子問題行為的理解。
合理的期待
建立更切合實際的期待。
溫暖與接納
增進對孩子的溫暖、信任與接納。
遊戲的價值
認識透過遊戲互動的重要性。
有效溝通
與孩子更有效地溝通。
父母的自信
培養更強的自信，並減少與孩子相處時的挫折感。
耐心
培養更多耐心，以建立更切合實際的期待。
自我理解
與治療師討論個人反應，以理解自身的感受與行為。
問題解決
成為有效化解家庭衝突的問題解決者，並發展出更強的改變動機。
本課程涵蓋完整的父母訓練路徑
在孩子的治療流程之外，同時執行整合的父母訓練軌道 — 五個父母軌道階段、以能力為本的模式，以及將改變延伸至遊戲室之外的 Playbook 結構。
開始 Anxious & Fearful Children 課程改變會是什麼樣子
隨著分級暴露重建了趨近行為，迴避鬆開了它的箝制，孩子的世界隨之擴展。
透過在遊戲中實施的分級暴露，孩子學到當所害怕的刺激被靠近而非迴避時，焦慮會減退，而迴避的迴圈也隨之減弱。隨著情緒調節與因應技巧的成長 — 並在父母受到支持而停止遷就之下 — 進展會延伸到治療室之外，進入學校與日常生活，而追蹤則確認這些成果得以維持。
接受兒童特定畏懼症完整評估與治療流程的訓練。
接受 CBPT 流程訓練 — Anxious & Fearful Children 課程特定畏懼症與 CBPT：臨床常見問題
兒童期的恐懼何時會成為特定畏懼症？
當它是顯著的（強烈、與實際危險不成比例）、不成比例、持續 ≥6 個月、被主動加以迴避或在強烈苦惱中勉強忍受，並在學業、社交或家庭領域造成功能損害時。短暫的發展性恐懼 — 在整個兒童期都很常見 — 會在沒有專科介入下化解；畏懼症則不會，且典型上會進一步根深柢固，因為迴避阻止了矯正性的學習。
為什麼分級暴露對特定畏懼症的治療居於核心地位？
迴避維持著畏懼症：由於不去遭遇所害怕的刺激，孩子永遠學不到「所害怕的結果其實不太可能發生」，於是恐懼連結被保留。在安全、遊戲性的框架中進行結構化、反覆的趨近，能讓新的（安全的）學習覆蓋掉恐懼連結。因此，分級暴露 — 沿著恐懼階層由低往高有系統地推進 — 是 CBPT 特定畏懼症流程中核心的改變機制。
對於無法進行正式暴露的年幼孩子，如何運用遊戲？
遊戲為恐懼階層工作、象徵性演練與趨近的增強，提供了一個符合發展階段的載體。治療性說故事、面對所害怕刺激的布偶、繪畫與角色扮演，讓孩子得以在自己能耐受的程度上靠近所害怕的事物，在實境暴露之前先建立掌握。對於最年幼的孩子而言，遊戲中的想像與象徵性暴露，往往是進入階層的起點。
家庭在特定畏懼症的治療中扮演什麼角色？
父母會受到指導，去支持分級暴露並停止對迴避的遷就 — 不使用強迫。遷就（例如，把所害怕的刺激從孩子的環境中移除、允許迴避）維持畏懼症的效果，與孩子自身的迴避一樣可靠。CBPT 的父母訓練軌道教導父母成為主動改變推手所需的技巧：增強趨近行為、進行受督導的居家暴露活動，並運用 Playbook 將成果帶入日常生活。
CBPT 的特定畏懼症治療需時多久？
此流程在約 16 週中加以安排，並依孩子的恐懼階層、畏懼症類型與暴露步調個別化調整。許多特定畏懼症對聚焦、以分級暴露為基礎的工作反應良好；Anxious & Fearful Children 課程在 Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell 的科學指導下，提供完整的會談中流程與臨床理論依據。
參考文獻
上述臨床架構、評估工具組與逐階段方案，立基於 CBPT 文獻以及 DSM-5 / DSM-5-TR，並在 Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell 的科學指導下進行。
- American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR).
- Geraci M. A. (2022). La play therapy cognitivo-comportamentale. Armando Editore. Roma
- Geraci M. A. (2023). Comprendere il mondo dei bambini giocando. Armando Editore. Roma
- Geraci M. A. (2024). Il mondo della dottoressa Lulù. Collana Amazon - CBPT Books.
- Greene, R. W. (2014). The Explosive Child（協作式問題解決取向）。
- Knell S. M. (1993). Cognitive Behavioral Play Therapy. J. Aronson.
治療中的方案
可在治療中應用的技能 — 由 CBPT 開創者 Susan M. Knell 科學指導。