Il Mutismo Selettivo è un Disturbo di Ansia (DSM-5) che si manifesta con l’incapacità dei bambini, di parlare in una o più situazioni sociali significative, nonostante abbiano la capacità di comprendere e di parlare. Possono essere presenti timidezza eccessiva, isolamento sociale, rifiuto della scuola e mancata ottemperenza. I fattori eziologici più frequentemente identificati sono costituiti da eventi traumatici e/o un ambiente familiare che modella o reprime il discorso. I bambini con Mutismo Selettivo possono dare l’impressione di essere affetti da un disturbo del linguaggio. Tuttavia, solitamente il bambino parla normalmente con qualcuno, spesso con la madre.
L’intervento di Play Therapy Cognitivo-Comportamentale riportato in questo articolo è tratto dal libro Il gioco in psicoterapia, Nuove applicazioni cliniche, di Susan M. Knell (1993a, 1993b, 1998,) e descrive il trattamento di una bambina, con un Mutismo Selettivo, attraverso sessioni di gioco strutturate su un modello di Play Therapy Cognitivo-Comportamentale (CBPT), in associazione ad un programma di gestione comportamentale. Saranno inoltre evidenziati i progressi nel parlare (rispetto alla produzione di sussurri, rumori, suoni ed infine parole) ottenuti durante il corso della terapia. Verranno infine riportati i risultati del follow-up.
Storia clinica mutismo selettivo
Il caso descritto riguarda una bambina di sei anni con Mutismo Selettivo che parla soltanto con i suoi genitori e con pochi bambini scelti. Si rifiuta di parlare con tutti gli altri adulti ad eccezione di due persone che conosce da oltre un anno: la madre di uno dei suoi amici ed uno studente di una scuola del vicinato.
Assessment con i genitori
Durante il colloquio iniziale viene proposta ai genitori della bambina una Child Behavior Checklist (CBCL) (Achenbach e Edelbrock, 1983), dalla quale emerge un profilo senza rilevanza clinica. Le uniche voci indicate come “piuttosto vere” sono legate a: comportamenti irrequieti ed iperattivi, paura per i cani e rifiuto di parlare. L’unica voce espressa come “molto vera” è quella legata al bagnare spesso il letto. Nonostante l’indicazione di queste voci, il profilo risulta uniforme, suggerendo, in accordo con il resoconto dei genitori, che la bambina non presenta alcuna psicopatologia grave, anche se il suo mutismo da adito a una serie di preoccupazioni.
Assessment con la bambina
L’assessment attraverso l’osservazione di gioco della bambina viene condotto durante le prime tre sedute. Interventi terapeutici specifici non vengono introdotti fino alla quarta seduta. Dopo l’iniziale esitazione in occasione della prima seduta, la bambina si impegna prontamente con i materiali presenti nello studio. Sembra entusiasta e interessata al disegno e ai giocattoli. Non viene fatto alcun tentativo di farle delle richieste per somministrarle formalmente test in alcun modo. La terapeuta non vuole comunicare alla bambina che ci si aspetta che lei parli. Questo periodo di assessment viene impiegato per comprendere meglio la bambina attraverso il gioco, così come per comunicarle in cosa consiste la terapia.
Trattamento del mutismo selettivo
I tentativi diretti di forzare il bambino a parlare sono tipicamente inefficaci. La maggior parte dei trattamenti, infatti è caratterizzata da un graduale e incoraggiante procedere dal gioco non verbale a quello verbale.
La letteratura comportamentale sul Mutismo Selettivo sostiene gli interventi diretti per aumentare la produzione di verbalizzazioni da parte del paziente. La gestione delle contingenze ambientali che utilizza il rinforzo positivo del comportamento verbale e l’estinzione del comportamento non verbale è stata impiegata in un gran numero di casi di successo.
Nei casi in cui il bambino parla solo in determinati ambienti o con determinate persone è stata utilizzata la tecnica della dissolvenza dello stimolo per cambiare gradualmente gli stimoli discriminativi per la comunicazione. In questo modo, col passare del tempo, il bambino impara a parlare in risposta a nuove e diverse situazioni o stimoli.
Il trattamento è stato condotto in 33 sedute, una volta a settimana. È stata utilizzata con la bambina la Play Therapy Cognitivo-Comportamentale, in contemporanea ad un lavoro con i genitori in merito alla gestione comportamentale.
Il mutismo della bambina è stato trattato indirettamente attraverso due vie principali: la prima prevede la creazione di un ambiente terapeutico positivo per la bambina, all’interno del quale il focus principale non era rappresentato dal parlare. La seconda via terapeutica consiste nel curare parecchi burattini aventi diversi problemi. In questo modo sono stati utilizzati alcuni interventi comportamentali e cognitivi riportati nella letteratura, ma sono stati applicati indirettamente attraverso il modeling, e non direttamente con la bambina.
La decisione di trattare indirettamente il mutismo della bambina è basata sull’ intuizione clinica che la bambina non avrebbe risposto positivamente a un altro adulto che tentasse di far pressione su di lei perché parlasse. Il terapeuta ha cercato di non rispondere al comportamento non verbale della bambina, evitando di formulare delle ipotesi riguardo a cosa stesse comunicando. Anche quando la bambina ha incominciato a mettere in atto approssimazioni sempre più vicine alla verbalizzazione, la terapeuta non ha formulato ipotesi su cosa lei stesse cercando di comunicare.
Risultati
La bambina non ha parlato con la terapeuta o in sua presenza per i primi tre incontri di valutazione. Gradualmente ha messo in atto approssimazioni sempre più vicine al parlare come: sussurri, rumori, suoni o espressioni semplici e riso. La bambina ha cominciato a parlare dalla dodicesima seduta. Nonostante parlasse regolarmente con il terapeuta dopo la dodicesima seduta, ha continuato a non parlare a nessun altro adulto. Tra la tredicesima e la diciassettesima seduta ha iniziato a parlare con la sua insegnante e gradualmente ad altri adulti.
Follow-up
Il follow up è stato condotto attraverso i genitori 30 mesi dopo la conclusione del trattamento. A quel tempo la bambina parlava liberamente con tutte le persone con cui aveva dei contatti e seguiva bene il programma scolastico. Infine non ci sono state ricadute nel parlare.
Conclusioni
La valutazione dei bambini con mutismo elettivo presenta delle difficoltà particolari a causa della mancanza di informazioni verbali dirette. L’uso creativo delle facce che esprimono emozioni, dei disegni e dei materiali di gioco può fornire al terapeuta una notevole quantità di informazioni preziose. Attualmente la maggior parte degli interventi comportamentali affronta direttamente il rifiuto di parlare del bambino, rinforzando quando la conversazione verbale si verifica. Tuttavia questi interventi possono essere difficoltosi poiché il bambino può sentirsi forzato a parlare. Con la Play Therapy Cognitivo-Comportamentale i bambini possono affrontare le emozioni associate a loro silenzio, così come imparare modalità maggiormente adattive per affrontare le proprie emozioni.
