兒童的憤怒：CBPT 評估與情緒調節工作指南
一份臨床工作者指南，說明如何理解兒童期強烈、頻繁或爆發性的憤怒，並透過認知行為遊戲治療建立自我調節 — 在 Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell 的科學指導下。
學習兒童憤怒與情緒失調的 CBPT 取向科學指導：Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell
五階段臨床路徑
專為兒童心理治療師設計
憤怒是一位信使，而非敵人。在遊戲中，孩子終於能聽見它想表達什麼 — 並學會接下來該怎麼做。
— CBPT Research Center
當強烈的情緒滿溢而出
有些孩子感受到的憤怒比同儕更快、更強、更持久 — 這不是反抗，而是一種被淹沒的狀態。
情緒爆發、崩潰與攻擊行為，可能讓孩子和周遭的人一樣感到害怕，而其後果 — 罪惡感、關係破裂、更多的糾正 — 又餵養了下一場風暴。憤怒通常是更難以命名的感受（恐懼、羞愧、無助、未被滿足的需求）的可見冰山一角。
「它來得太快，我停不下來 — 事後我覺得很糟。」
認識兒童的憤怒與情緒失調
臨床概覽：兒童強烈的憤怒與情緒失調是什麼樣子、與典型的挫折有何不同，以及 CBPT 對其潛在因素的概念化。
憤怒是一種正常、具適應性的情緒 — 其本身並非 DSM-5-TR 的疾患
超出發展預期、頻繁、嚴重或造成損害的情緒爆發
侵擾性情緒失調症、對立反抗症、注意力不足過動症、焦慮、憂鬱（易怒）、創傷
侵擾性情緒失調症發病於 10 歲前；對立反抗症通常始於幼兒期
在擬定治療前先釐清潛在的整體圖像
升高循環、關係破裂與功能損害
「憤怒」是一種診斷嗎？
憤怒本身是一種正常、具適應性的情緒 — 並非 DSM-5-TR 的疾患。持續、嚴重或造成損害的憤怒，可能出現在數種公認的病況之中。
憤怒是一種普世的人類情緒，具有適應價值；在兒童身上，於某些發展階段是可預期的。當憤怒持續、嚴重、超出發展預期並造成實質損害時，才引起臨床關切。此時憤怒最好被理解為一種跨診斷特徵，而非一項獨立的診斷。強烈憤怒或易怒特別突出的病況包括侵擾性情緒失調症（DMDD） — 其特徵為慢性易怒與頻繁、嚴重的暴怒發作，並在 10 歲前發病 — 對立反抗症、焦慮症、注意力不足過動症，以及與創傷及壓力源相關的表現。因此，在擬定治療計畫前，仔細評估潛在的整體圖像至關重要。
失調的憤怒如何表現
臨床上具意義的憤怒失調，通常表現為一組可辨識的行為與情緒特徵。
最常見的表現包括：
- 與觸發事件不成比例、頻繁或強烈的暴怒發作
- 言語及／或肢體攻擊
- 一旦被激起便難以平復
- 在情緒爆發之間持續易怒
- 對關係、學校功能與家庭生活造成影響
憤怒與發展上典型的挫折
臨床上具意義的憤怒，須與兒童發展中屬預期一部分的挫折與發脾氣區分開來。
發脾氣與挫折在某些年齡是可預期的 — 幼兒與年幼的孩子經常試探界限、難以承受失望。當情緒爆發頻繁、嚴重、超出發展預期並在各情境中造成損害時，才引起臨床關切。鑑別的關鍵在於嚴重度、持續性、情境與功能影響：發展上典型的挫折是有時限的、符合年齡的，且不會顯著干擾學校、同儕或家庭功能；而臨床上具意義的失調則持續存在、不斷升高，並損害孩子生活中的多個領域。
鑑別診斷
兒童強烈的憤怒可能出現在數種不同的病況之中，每一種對治療都有不同的意涵。
- 侵擾性情緒失調症（DMDD）： 慢性易怒伴隨頻繁、嚴重的情緒爆發，10 歲前發病；須與對立反抗症及雙相情緒障礙症區分（DSM-5-TR）。
- 對立反抗症（ODD）： 一種憤怒／易怒情緒、好爭辯／反抗行為與報復性的模式；憤怒雖突出，但診斷須符合對立反抗症的完整樣貌。
- 注意力不足過動症（ADHD）： 情緒失調與低挫折耐受度，常與注意力不足及衝動特徵共同出現。
- 焦慮與憂鬱： 易怒是兩者在兒童身上常見的表現，可能以憤怒爆發、而非明顯的悲傷或擔憂呈現。
- 自閉症光譜與創傷相關病況： 兩者都可能造成憤怒與失調，需在完整的臨床圖像中謹慎地脈絡化理解。
常見共病
兒童強烈的憤怒常與注意力不足過動症、焦慮症、學習困難與情緒問題共存。由於共病會同時影響概念化與治療計畫，評估應廣泛篩檢是否有共存的病況。
成因與維持因素（CBPT 概念化）
兒童的情緒失調源於技能缺口、熱認知與環境循環 — 這些都是 CBPT 介入的標的。
在 CBPT 的概念化中，強烈而頻繁的憤怒被理解為數個因素交互作用的結果。技能缺口： 在情緒辨識、命名與調節上的缺陷，意味著孩子缺乏在激動達到高峰前加以調節的內在工具。熱認知與評估： 對模糊情境快速、帶負向偏誤的解讀，會助長情緒升高。生理激動： 高基線或快速上升的激動，會縮小其耐受窗口。環境循環： 照顧者不一致的回應、脅迫性的互動模式，以及對爆發行為的無意增強，都會維持並加劇這個循環。
CBPT 在上述每一個環節加以介入：它透過結構化的遊戲技術，教導孩子覺察、命名並調節憤怒，並指導照顧者進行共同調節、一致回應 — 打破升高循環，而非在無意間維持它。
CBPT 治療方案
一條結構化、短期且目標導向的路徑，透過遊戲進行情緒調節工作：從共同訂定的治療目標，經由孩子運用憤怒溫度計與平復策略的五階段工作，到平行的父母訓練路徑，以及臨床工作者可期待看到的改變。
治療目標
CBPT 非常適合情緒調節工作，因為它在符合發展程度、以遊戲為基礎的情境中教導技能。
在 CBPT 中，目標的訂定是與孩子及家庭共同進行。其目的在於教導能協助孩子理解、思考、詮釋並有效回應事件的技能 — 擺脫驅動失調的負向思考與行為模式。在兒童憤怒與情緒失調的脈絡下，此方案通常追求：
- 發展情緒辨識與調節能力；
- 直接教導激動管理與自我調節技巧；
- 針對常見的觸發情境發展問題解決技巧；
- 為父母與孩子提供關於憤怒循環的心理衛教。
至關重要的是，父母與孩子都應從以下認知出發：孩子並不需要為潛在的困難負責，失調的憤怒與孩子本身是分開的，而所有相關者 — 父母、老師與治療師 — 都共同承擔處理當前困難的責任。
與孩子的工作 — 逐階段進行
介入分為五個依序進行的階段，從定向到追蹤。
定向階段
在 CBPT 的初始階段，會格外重視為孩子與父母做準備。治療師與父母之間會先進行一次初次會談 — 孩子不在場 — 詳細回顧孩子的病史與背景，並讓父母分享他們對問題的看法。在憤怒與失調的脈絡下，治療師會將憤怒正常化為一種訊號，並開始透過遊戲建立共同的情緒詞彙，在更深入的工作展開前先營造安全感。
評估階段
此階段蒐集建立共同、目標導向治療標的所需的資訊。除了與父母的晤談之外，對孩子遊戲的結構化觀察也是關鍵要素。工具包括對父母施測的問卷、對孩子遊戲的評估，以及一項布偶句子完成任務。在憤怒工作中，治療師會辨識觸發因素、憤怒的早期預警訊號，以及情緒爆發的功能，並建立頻率與強度的基線，使改變得以在整個治療過程中被客觀地評估。
個案概念化階段
CBPT 分析在評估期間蒐集的資料，以規劃有效的治療，並為發展與達成目標提供合乎邏輯的結構。就憤怒與失調而言，治療師會為這名特定孩子描繪出「觸發 → 評估 → 激動 → 行為」的鏈條，檢視情緒、想法、身體感受、因應策略，以及維持升高的環境循環。
介入階段
此階段運用 CBT 技術，協助孩子對憤怒的觸發因素發展出更具適應性的反應。核心工具包括情緒辨識、憤怒溫度計、平復策略、問題解決，以及在遊戲中的演練，並搭配父母共同調節的指導。方法包括示範、角色扮演、閱讀治療、類化與復發預防；傳統的認知技術則透過繪畫、表達性藝術、治療性說故事與布偶加以調整。定期的父母會談持續進行，以監測進展並介入親子互動。
結束階段
在最後階段，孩子與家庭都會積極參與。孩子處理與結束治療相關的感受，同時治療師凸顯已達成的改變，並鞏固調節工具箱、將成果類化並處理復發預防。最後幾次療程可從每週一次拉長為每兩週或每月一次，協助孩子感受到自己有能力在沒有治療師的情況下管理憤怒。追蹤安排在 3、6、12 與 24 個月，以驗證介入的成效。
學習如何在治療中執行每一階段
在 Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell 的科學指導下，掌握與孩子進行的五階段臨床流程 — 經遊戲調整的 CBT 技術、憤怒溫度計、情緒辨識工具、治療中的順序安排與評估工具組。
取得完整的治療方案結構化的 16 週治療方案
就兒童憤怒與情緒失調而言，CBPT 方案通常依潛在的概念化加以個別化，並安排在大約 16 週內進行。
每次療程遵循一致的結構：回顧前一週、重申目標、呈現新資訊、選定調節標的、練習復發預防，以及指派下一週的家庭作業。常見的安排如下：
- 早期療程 — 關於憤怒循環的心理衛教；建立情緒詞彙與安全感；
- 中期療程 — 憤怒溫度計；平復與自我調節策略；問題解決；
- 父母療程（整合式） — 共同調節指導；一致的回應策略；
- 後期療程 — 類化到學校與家庭；復發預防；
- 最後一次療程 — 鞏固；結業；追加追蹤的規劃。
此介入還輔以一份遊戲手冊（Playbook）：一份供家庭使用的資源，包含每週以遊戲為基礎的活動、一份治療計畫與治療議程的副本，以及用來監測情緒爆發頻率與強度、並在療程之間練習調節策略的工作表。這份遊戲手冊將治療技巧帶入孩子的日常世界。
與家庭的工作 — 父母訓練
在孩子遵循五階段 CBPT 方案的同時，父母也進行一套平行的五階段訓練課程。
以能力為本的路徑，讓父母進入遊戲室，形塑適應性行為。
父母訓練（Parent Training）是一種以能力為本的介入模式，假設家庭有能力處理問題、每個家庭都有其優勢，且父母能夠學習新技巧。它整合於 CBPT 之中，讓父母進入遊戲室，在治療師在場的情況下觀察並逐步實施介入，以形塑適應性行為，目標是調整那些對孩子行為造成負面影響的關係模式與態度。
父母會學習理解促成孩子失調的因素、觸發升高的線索與事件，以及能提升自尊而非羞辱孩子的行為管理策略 — 同時搭配尊重父母與孩子雙方觀點的協作式問題解決取向（Greene）之原則。
透過這種取向，父母有機會：
- 學習新技巧。
- 習得並練習特定技術。
- 從治療師處獲得個別化、持續的回饋，以提升自身的覺察。
- 更準確地解讀孩子透過遊戲表達的情緒、擔憂與溝通。
這個名為 PARENT TRAINING CBPT，採用一種整合且創新的取向。雖然主要工作是與孩子進行，但在評估與治療期間，定期與父母會談都是不可或缺的：這條路徑與孩子的治療平行進行，強調父母在影響不適應行為上所扮演的角色。共同調節是核心 — 父母學習以平靜、一致的方式回應，減少無意間的升高循環，並增強孩子的適應性行為，使治療能延續到治療情境之外。
父母訓練路徑 — 五個階段
評估
分析問題、調整教養風格並界定治療目標。父母會獲得關於孩子憤怒與失調之成因與後果的資訊，並學習建立清楚、一致、能減少觸發情境的規則。
學習
此階段教導支持改變所需的新技巧。父母透過角色扮演療程學習並練習特定技術，過程中由治療師扮演孩子。主要目標包括：
- 掌握先備能力；
- 技巧示範；
- 角色扮演；
- 無錯誤學習；
- 逐步趨近（塑形）；
- 回饋（口語與社會性增強物、代幣制）；
- 反覆練習。
練習
父母與自己的孩子進行遊戲療程，以運用所學技巧，辨識並預防會引發升高的情境，並在不同情境中一致地運用問題解決策略。在與治療師初步練習之後，父母開始在督導下獨立進行遊戲療程。
回顧
父母與治療師深入討論在家進行的遊戲療程，學習如何將所學加以類化。回顧優勢與任何問題；治療師協助將所習得的介入與教養技巧加以類化。每週都會撥出時間將技術運用於日常生活，並指派家庭作業以練習這些策略。
結束
當治療目標已達成，且父母在遊戲活動與教養技巧上達到令人滿意的能力水準時，即進入此階段。治療會逐步減少，將療程頻率降為每兩週一次、再改為每月一次，依此類推。
父母訓練的目標 — 具體目標
本課程透過發展功能性的行為與溝通習慣及技術，協助父母有效地與孩子互動，去除引發問題行為的條件，並以適應性、符合社會期待的行為取而代之。
理解行為
增進對孩子憤怒與失調的理解。
合理的期待
建立更切合實際的期待。
溫暖與接納
增進對孩子的溫暖、信任與接納。
遊戲的價值
認識透過遊戲互動的重要性。
有效溝通
與孩子更有效地溝通。
父母的自信
培養更強的自信，並減少與孩子相處時的挫折感。
耐心
培養更多耐心，以建立更切合實際的期待。
自我理解
與治療師討論個人反應，以理解自身的感受與行為。
問題解決
成為有效化解家庭衝突的問題解決者，並發展出更強的改變動機。
本課程涵蓋完整的父母訓練路徑
在孩子的治療方案之外，同步執行整合式的父母訓練路徑 — 五個父母路徑階段、以能力為本的模式，以及能將改變延伸至遊戲室之外的遊戲手冊結構。
接受 CBPT Clinical Applications 培訓 — 完整課程改變會是什麼樣子
隨著孩子建立起覺察與調節技能，情緒爆發變得更不頻繁、更不強烈，也更易於管理。
透過結構化的遊戲，孩子學會辨識早期預警訊號、在激動達到高峰前運用平復策略，並以問題解決技巧取代爆發性反應。隨著情緒辨識與調節技能的成長 — 並在父母全程獲得支持的情況下 — 進步會超越治療室，延伸至學校與日常生活，追蹤則確認這些成果得以維持。
學習兒童憤怒與情緒失調完整的評估與治療方案。
學習 CBPT 方案 — Clinical Applications 課程憤怒與 CBPT：臨床常見問題
憤怒應被當作一個獨立的問題來治療嗎？
不應該。評估應釐清潛在的整體圖像 — 憤怒是否出現在侵擾性情緒失調症、對立反抗症、焦慮、注意力不足過動症或創傷相關病況之中 — 因為概念化會引導治療。憤怒本身並非 DSM-5-TR 的診斷；它是一種跨診斷特徵，在規劃介入前，須放在完整的臨床圖像中加以脈絡化。
什麼是侵擾性情緒失調症（DMDD），它與憤怒有何關係？
侵擾性情緒失調症（DMDD）是 DSM-5-TR 的一項診斷，其特徵為慢性易怒與頻繁、嚴重的暴怒發作，並在 10 歲前發病。它須與對立反抗症區分（後者的憤怒較為陣發性、且與反抗有關），也須與雙相情緒障礙症區分（後者的易怒與情緒發作相連）。要區辨這些表現，需要仔細的評估。
遊戲如何建立情緒調節技能？
遊戲將憤怒外化 — 透過布偶、繪畫與憤怒溫度計 — 為孩子提供一個安全的情境，來演練早期預警的辨識與平復策略，並在沒有真實衝突風險的情況下練習問題解決。在 CBPT 中，這些技術在 Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell 的科學指導下，被安排順序並嵌入結構化的五階段方案之中。
照顧者在治療中扮演什麼角色？
共同調節、一致而平靜的回應，以及減少升高循環，是治療的核心。父母訓練是 CBPT 方案不可或缺的一部分：父母學習辨識觸發情境、一致地回應、增強孩子的適應性行為，並對不適應行為採取消弱 — 使調節工作能延續到治療室之外。
治療需要多久？
CBPT 介入安排在大約 16 週內進行，並依潛在的概念化與具體的呈現樣貌加以個別化。療程遵循一致的結構：目標回顧、新技巧的引介、練習與家庭作業的指派。3、6、12 與 24 個月的追蹤可確認成果得以維持。
接受完整方案的培訓
掌握兒童憤怒與情緒失調完整的 CBPT 評估與治療取向 — 五個臨床階段、以遊戲為基礎的調節技術，以及父母訓練路徑。
報名 CBPT Clinical Applications 課程參考文獻
上述臨床架構、評估工具組與逐階段方案，立基於 CBPT 文獻以及 DSM-5-TR，並在 Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell 的科學指導下進行。
- American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR).
- Geraci M. A. (2022). La play therapy cognitivo-comportamentale. Armando Editore. Roma
- Geraci M. A. (2023). Comprendere il mondo dei bambini giocando. Armando Editore. Roma
- Geraci M. A. (2024). Il mondo della dottoressa Lulù. Collana Amazon - CBPT Books.
- Greene, R. W. (2014). The Explosive Child（協作式問題解決取向）。
- Knell S. M. (1993). Cognitive Behavioral Play Therapy. J. Aronson.
治療中的方案
可在治療中應用的技能 — 由 CBPT 開創者 Susan M. Knell 科學指導。