儿童的愤怒：CBPT 评估与情绪调节工作指南
一份临床工作者指南，说明如何理解儿童期强烈、频繁或爆发性的愤怒，并透过认知行为游戏治疗建立自我调节 — 在 Maria A. Geraci 与 Susan M. Knell 的科学指导下。
学习儿童愤怒与情绪失调的 CBPT 取向科学指导：Maria A. Geraci 与 Susan M. Knell
五阶段临床路径
专为儿童心理治疗师设计
愤怒是一位信使，而非敌人。在游戏中，孩子终于能听见它想表达什么 — 并学会接下来该怎么做。
— CBPT Research Center
当强烈的情绪满溢而出
有些孩子感受到的愤怒比同侪更快、更强、更持久 — 这不是反抗，而是一种被淹没的状态。
情绪爆发、崩溃与攻击行为，可能让孩子和周遭的人一样感到害怕，而其后果 — 罪恶感、关系破裂、更多的纠正 — 又喂养了下一场风暴。愤怒通常是更难以命名的感受（恐惧、羞愧、无助、未被满足的需求）的可见冰山一角。
「它来得太快，我停不下来 — 事后我觉得很糟。」
认识儿童的愤怒与情绪失调
临床概览：儿童强烈的愤怒与情绪失调是什么样子、与典型的挫折有何不同，以及 CBPT 对其潜在因素的概念化。
愤怒是一种正常、具适应性的情绪 — 其本身并非 DSM-5-TR 的疾患
超出发展预期、频繁、严重或造成损害的情绪爆发
侵扰性情绪失调症、对立反抗症、注意力不足过动症、焦虑、忧郁（易怒）、创伤
侵扰性情绪失调症发病于 10 岁前；对立反抗症通常始于幼儿期
在拟定治疗前先厘清潜在的整体图像
升高循环、关系破裂与功能损害
「愤怒」是一种诊断吗？
愤怒本身是一种正常、具适应性的情绪 — 并非 DSM-5-TR 的疾患。持续、严重或造成损害的愤怒，可能出现在数种公认的病况之中。
愤怒是一种普世的人类情绪，具有适应价值；在儿童身上，于某些发展阶段是可预期的。当愤怒持续、严重、超出发展预期并造成实质损害时，才引起临床关切。此时愤怒最好被理解为一种跨诊断特征，而非一项独立的诊断。强烈愤怒或易怒特别突出的病况包括侵扰性情绪失调症（DMDD） — 其特征为慢性易怒与频繁、严重的暴怒发作，并在 10 岁前发病 — 对立反抗症、焦虑症、注意力不足过动症，以及与创伤及压力源相关的表现。因此，在拟定治疗计划前，仔细评估潜在的整体图像至关重要。
失调的愤怒如何表现
临床上具意义的愤怒失调，通常表现为一组可辨识的行为与情绪特征。
最常见的表现包括：
- 与触发事件不成比例、频繁或强烈的暴怒发作
- 言语及／或肢体攻击
- 一旦被激起便难以平复
- 在情绪爆发之间持续易怒
- 对关系、学校功能与家庭生活造成影响
愤怒与发展上典型的挫折
临床上具意义的愤怒，须与儿童发展中属预期一部分的挫折与发脾气区分开来。
发脾气与挫折在某些年龄是可预期的 — 幼儿与年幼的孩子经常试探界限、难以承受失望。当情绪爆发频繁、严重、超出发展预期并在各情境中造成损害时，才引起临床关切。鉴别的关键在于严重度、持续性、情境与功能影响：发展上典型的挫折是有时限的、符合年龄的，且不会显著干扰学校、同侪或家庭功能；而临床上具意义的失调则持续存在、不断升高，并损害孩子生活中的多个领域。
鉴别诊断
儿童强烈的愤怒可能出现在数种不同的病况之中，每一种对治疗都有不同的意涵。
- 侵扰性情绪失调症（DMDD）： 慢性易怒伴随频繁、严重的情绪爆发，10 岁前发病；须与对立反抗症及双相情绪障碍症区分（DSM-5-TR）。
- 对立反抗症（ODD）： 一种愤怒／易怒情绪、好争辩／反抗行为与报复性的模式；愤怒虽突出，但诊断须符合对立反抗症的完整样貌。
- 注意力不足过动症（ADHD）： 情绪失调与低挫折耐受度，常与注意力不足及冲动特征共同出现。
- 焦虑与忧郁： 易怒是两者在儿童身上常见的表现，可能以愤怒爆发、而非明显的悲伤或担忧呈现。
- 自闭症光谱与创伤相关病况： 两者都可能造成愤怒与失调，需在完整的临床图像中谨慎地脉络化理解。
常见共病
儿童强烈的愤怒常与注意力不足过动症、焦虑症、学习困难与情绪问题共存。由于共病会同时影响概念化与治疗计划，评估应广泛筛检是否有共存的病况。
成因与维持因素（CBPT 概念化）
儿童的情绪失调源于技能缺口、热认知与环境循环 — 这些都是 CBPT 介入的标的。
在 CBPT 的概念化中，强烈而频繁的愤怒被理解为数个因素交互作用的结果。技能缺口： 在情绪辨识、命名与调节上的缺陷，意味著孩子缺乏在激动达到高峰前加以调节的内在工具。热认知与评估： 对模糊情境快速、带负向偏误的解读，会助长情绪升高。生理激动： 高基线或快速上升的激动，会缩小其耐受窗口。环境循环： 照顾者不一致的回应、胁迫性的互动模式，以及对爆发行为的无意增强，都会维持并加剧这个循环。
CBPT 在上述每一个环节加以介入：它透过结构化的游戏技术，教导孩子觉察、命名并调节愤怒，并指导照顾者进行共同调节、一致回应 — 打破升高循环，而非在无意间维持它。
CBPT 治疗方案
一条结构化、短期且目标导向的路径，透过游戏进行情绪调节工作：从共同订定的治疗目标，经由孩子运用愤怒温度计与平复策略的五阶段工作，到平行的父母训练路径，以及临床工作者可期待看到的改变。
治疗目标
CBPT 非常适合情绪调节工作，因为它在符合发展程度、以游戏为基础的情境中教导技能。
在 CBPT 中，目标的订定是与孩子及家庭共同进行。其目的在于教导能协助孩子理解、思考、诠释并有效回应事件的技能 — 摆脱驱动失调的负向思考与行为模式。在儿童愤怒与情绪失调的脉络下，此方案通常追求：
- 发展情绪辨识与调节能力；
- 直接教导激动管理与自我调节技巧；
- 针对常见的触发情境发展问题解决技巧；
- 为父母与孩子提供关于愤怒循环的心理卫教。
至关重要的是，父母与孩子都应从以下认知出发：孩子并不需要为潜在的困难负责，失调的愤怒与孩子本身是分开的，而所有相关者 — 父母、老师与治疗师 — 都共同承担处理当前困难的责任。
与孩子的工作 — 逐阶段进行
介入分为五个依序进行的阶段，从定向到追踪。
定向阶段
在 CBPT 的初始阶段，会格外重视为孩子与父母做准备。治疗师与父母之间会先进行一次初次会谈 — 孩子不在场 — 详细回顾孩子的病史与背景，并让父母分享他们对问题的看法。在愤怒与失调的脉络下，治疗师会将愤怒正常化为一种讯号，并开始透过游戏建立共同的情绪词汇，在更深入的工作展开前先营造安全感。
评估阶段
此阶段搜集建立共同、目标导向治疗标的所需的资讯。除了与父母的晤谈之外，对孩子游戏的结构化观察也是关键要素。工具包括对父母施测的问卷、对孩子游戏的评估，以及一项布偶句子完成任务。在愤怒工作中，治疗师会辨识触发因素、愤怒的早期预警讯号，以及情绪爆发的功能，并建立频率与强度的基线，使改变得以在整个治疗过程中被客观地评估。
个案概念化阶段
CBPT 分析在评估期间搜集的资料，以规划有效的治疗，并为发展与达成目标提供合乎逻辑的结构。就愤怒与失调而言，治疗师会为这名特定孩子描绘出「触发 → 评估 → 激动 → 行为」的链条，检视情绪、想法、身体感受、因应策略，以及维持升高的环境循环。
介入阶段
此阶段运用 CBT 技术，协助孩子对愤怒的触发因素发展出更具适应性的反应。核心工具包括情绪辨识、愤怒温度计、平复策略、问题解决，以及在游戏中的演练，并搭配父母共同调节的指导。方法包括示范、角色扮演、阅读治疗、类化与复发预防；传统的认知技术则透过绘画、表达性艺术、治疗性说故事与布偶加以调整。定期的父母会谈持续进行，以监测进展并介入亲子互动。
结束阶段
在最后阶段，孩子与家庭都会积极参与。孩子处理与结束治疗相关的感受，同时治疗师凸显已达成的改变，并巩固调节工具箱、将成果类化并处理复发预防。最后几次疗程可从每周一次拉长为每两周或每月一次，协助孩子感受到自己有能力在没有治疗师的情况下管理愤怒。追踪安排在 3、6、12 与 24 个月，以验证介入的成效。
学习如何在治疗中执行每一阶段
在 Maria A. Geraci 与 Susan M. Knell 的科学指导下，掌握与孩子进行的五阶段临床流程 — 经游戏调整的 CBT 技术、愤怒温度计、情绪辨识工具、治疗中的顺序安排与评估工具组。
取得完整的治疗方案结构化的 16 周治疗方案
就儿童愤怒与情绪失调而言，CBPT 方案通常依潜在的概念化加以个别化，并安排在大约 16 周内进行。
每次疗程遵循一致的结构：回顾前一周、重申目标、呈现新资讯、选定调节标的、练习复发预防，以及指派下一周的家庭作业。常见的安排如下：
- 早期疗程 — 关于愤怒循环的心理卫教；建立情绪词汇与安全感；
- 中期疗程 — 愤怒温度计；平复与自我调节策略；问题解决；
- 父母疗程（整合式） — 共同调节指导；一致的回应策略；
- 后期疗程 — 类化到学校与家庭；复发预防；
- 最后一次疗程 — 巩固；结业；追加追踪的规划。
此介入还辅以一份游戏手册（Playbook）：一份供家庭使用的资源，包含每周以游戏为基础的活动、一份治疗计划与治疗议程的副本，以及用来监测情绪爆发频率与强度、并在疗程之间练习调节策略的工作表。这份游戏手册将治疗技巧带入孩子的日常世界。
与家庭的工作 — 父母训练
在孩子遵循五阶段 CBPT 方案的同时，父母也进行一套平行的五阶段训练课程。
以能力为本的路径，让父母进入游戏室，形塑适应性行为。
父母训练（Parent Training）是一种以能力为本的介入模式，假设家庭有能力处理问题、每个家庭都有其优势，且父母能够学习新技巧。它整合于 CBPT 之中，让父母进入游戏室，在治疗师在场的情况下观察并逐步实施介入，以形塑适应性行为，目标是调整那些对孩子行为造成负面影响的关系模式与态度。
父母会学习理解促成孩子失调的因素、触发升高的线索与事件，以及能提升自尊而非羞辱孩子的行为管理策略 — 同时搭配尊重父母与孩子双方观点的协作式问题解决取向（Greene）之原则。
透过这种取向，父母有机会：
- 学习新技巧。
- 习得并练习特定技术。
- 从治疗师处获得个别化、持续的回馈，以提升自身的觉察。
- 更准确地解读孩子透过游戏表达的情绪、担忧与沟通。
这个名为 PARENT TRAINING CBPT，采用一种整合且创新的取向。虽然主要工作是与孩子进行，但在评估与治疗期间，定期与父母会谈都是不可或缺的：这条路径与孩子的治疗平行进行，强调父母在影响不适应行为上所扮演的角色。共同调节是核心 — 父母学习以平静、一致的方式回应，减少无意间的升高循环，并增强孩子的适应性行为，使治疗能延续到治疗情境之外。
父母训练路径 — 五个阶段
评估
分析问题、调整教养风格并界定治疗目标。父母会获得关于孩子愤怒与失调之成因与后果的资讯，并学习建立清楚、一致、能减少触发情境的规则。
学习
此阶段教导支持改变所需的新技巧。父母透过角色扮演疗程学习并练习特定技术，过程中由治疗师扮演孩子。主要目标包括：
- 掌握先备能力；
- 技巧示范；
- 角色扮演；
- 无错误学习；
- 逐步趋近（塑形）；
- 回馈（口语与社会性增强物、代币制）；
- 反复练习。
练习
父母与自己的孩子进行游戏疗程，以运用所学技巧，辨识并预防会引发升高的情境，并在不同情境中一致地运用问题解决策略。在与治疗师初步练习之后，父母开始在督导下独立进行游戏疗程。
回顾
父母与治疗师深入讨论在家进行的游戏疗程，学习如何将所学加以类化。回顾优势与任何问题；治疗师协助将所习得的介入与教养技巧加以类化。每周都会拨出时间将技术运用于日常生活，并指派家庭作业以练习这些策略。
结束
当治疗目标已达成，且父母在游戏活动与教养技巧上达到令人满意的能力水准时，即进入此阶段。治疗会逐步减少，将疗程频率降为每两周一次、再改为每月一次，依此类推。
父母训练的目标 — 具体目标
本课程透过发展功能性的行为与沟通习惯及技术，协助父母有效地与孩子互动，去除引发问题行为的条件，并以适应性、符合社会期待的行为取而代之。
理解行为
增进对孩子愤怒与失调的理解。
合理的期待
建立更切合实际的期待。
温暖与接纳
增进对孩子的温暖、信任与接纳。
游戏的价值
认识透过游戏互动的重要性。
有效沟通
与孩子更有效地沟通。
父母的自信
培养更强的自信，并减少与孩子相处时的挫折感。
耐心
培养更多耐心，以建立更切合实际的期待。
自我理解
与治疗师讨论个人反应，以理解自身的感受与行为。
问题解决
成为有效化解家庭冲突的问题解决者，并发展出更强的改变动机。
本课程涵盖完整的父母训练路径
在孩子的治疗方案之外，同步执行整合式的父母训练路径 — 五个父母路径阶段、以能力为本的模式，以及能将改变延伸至游戏室之外的游戏手册结构。
接受 CBPT Clinical Applications 培训 — 完整课程改变会是什么样子
随著孩子建立起觉察与调节技能，情绪爆发变得更不频繁、更不强烈，也更易于管理。
透过结构化的游戏，孩子学会辨识早期预警讯号、在激动达到高峰前运用平复策略，并以问题解决技巧取代爆发性反应。随著情绪辨识与调节技能的成长 — 并在父母全程获得支持的情况下 — 进步会超越治疗室，延伸至学校与日常生活，追踪则确认这些成果得以维持。
学习儿童愤怒与情绪失调完整的评估与治疗方案。
学习 CBPT 方案 — Clinical Applications 课程愤怒与 CBPT：临床常见问题
愤怒应被当作一个独立的问题来治疗吗？
不应该。评估应厘清潜在的整体图像 — 愤怒是否出现在侵扰性情绪失调症、对立反抗症、焦虑、注意力不足过动症或创伤相关病况之中 — 因为概念化会引导治疗。愤怒本身并非 DSM-5-TR 的诊断；它是一种跨诊断特征，在规划介入前，须放在完整的临床图像中加以脉络化。
什么是侵扰性情绪失调症（DMDD），它与愤怒有何关系？
侵扰性情绪失调症（DMDD）是 DSM-5-TR 的一项诊断，其特征为慢性易怒与频繁、严重的暴怒发作，并在 10 岁前发病。它须与对立反抗症区分（后者的愤怒较为阵发性、且与反抗有关），也须与双相情绪障碍症区分（后者的易怒与情绪发作相连）。要区辨这些表现，需要仔细的评估。
游戏如何建立情绪调节技能？
游戏将愤怒外化 — 透过布偶、绘画与愤怒温度计 — 为孩子提供一个安全的情境，来演练早期预警的辨识与平复策略，并在没有真实冲突风险的情况下练习问题解决。在 CBPT 中，这些技术在 Maria A. Geraci 与 Susan M. Knell 的科学指导下，被安排顺序并嵌入结构化的五阶段方案之中。
照顾者在治疗中扮演什么角色？
共同调节、一致而平静的回应，以及减少升高循环，是治疗的核心。父母训练是 CBPT 方案不可或缺的一部分：父母学习辨识触发情境、一致地回应、增强孩子的适应性行为，并对不适应行为采取消弱 — 使调节工作能延续到治疗室之外。
治疗需要多久？
CBPT 介入安排在大约 16 周内进行，并依潜在的概念化与具体的呈现样貌加以个别化。疗程遵循一致的结构：目标回顾、新技巧的引介、练习与家庭作业的指派。3、6、12 与 24 个月的追踪可确认成果得以维持。
接受完整方案的培训
掌握儿童愤怒与情绪失调完整的 CBPT 评估与治疗取向 — 五个临床阶段、以游戏为基础的调节技术，以及父母训练路径。
报名 CBPT Clinical Applications 课程参考文献
上述临床架构、评估工具组与逐阶段方案，立基于 CBPT 文献以及 DSM-5-TR，并在 Maria A. Geraci 与 Susan M. Knell 的科学指导下进行。
- American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR).
- Geraci M. A. (2022). La play therapy cognitivo-comportamentale. Armando Editore. Roma
- Geraci M. A. (2023). Comprendere il mondo dei bambini giocando. Armando Editore. Roma
- Geraci M. A. (2024). Il mondo della dottoressa Lulù. Collana Amazon - CBPT Books.
- Greene, R. W. (2014). The Explosive Child（协作式问题解决取向）。
- Knell S. M. (1993). Cognitive Behavioral Play Therapy. J. Aronson.
治疗中的方案
可在治疗中应用的技能 — 由 CBPT 开创者 Susan M. Knell 科学指导。