兒童強迫症：CBPT 評估與治療流程
一份以實證為基礎、面向臨床工作者的指南，說明兒童強迫症的症狀 — 強迫思考、強迫行為與侵入性想法 — 以及透過遊戲加以治療的結構化認知行為遊戲治療流程。
接受兒童強迫症的 CBPT 流程訓練科學指導：Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell
五階段臨床路徑
專為兒童心理治療師設計
透過遊戲，孩子學會面對令他們害怕的想法 — 一次一個勇敢的小步伐。
— Susan M. Knell, Cognitive Behavioral Play Therapy
當想法卡住不斷重複
兒童強迫症是一種與焦慮相關的障礙 — 不是固執，也不是階段性現象。
患有強迫症的孩子被侵入性、不想要的想法（強迫思考）所困，並被迫重複某些行為或心理動作（強迫行為），以試圖中和其苦惱。緩解只是短暫的，迴圈越收越緊，儀式可能一天佔去超過一小時。年幼的孩子往往無法說清楚自己為什麼必須洗手、檢查或重複 — 對臨床工作者而言，呈現出來的是一個被自己想法困住的孩子。
「如果我沒有做得剛剛好…就會有壞事發生。”
認識兒童強迫症
臨床概覽：什麼是強迫症、症狀如何表現、何時開始，以及造成並維持它的因素。
強迫症及相關障礙（DSM-5-TR）
出現耗費時間或造成顯著苦惱的強迫思考與／或強迫行為
兒童期或青春期 — 發病可能為突發或漸進
臨床文獻中約為兒童青少年的 1–3% — 數字因研究與方法而異
常較成人為低；兒童可能不認為症狀有問題
常持續存在或呈慢性／間歇性病程；損害學業、社交與家庭功能
什麼是強迫症？（DSM-5-TR 定義）
強迫症的定義為：出現耗費時間或造成臨床上顯著苦惱的強迫思考與／或強迫行為。
強迫症是一種在成人與兒童身上都可見的精神病理狀態。它是一種嚴重、常導致失能且經常呈慢性的障礙，特徵為無法控制、反覆且儀式化的想法與行為，並造成苦惱與功能損害。就診斷而言，DSM-5-TR 要求強迫思考或強迫行為須耗費時間 — 例如每天超過一小時 — 或在社交、學業或其他重要功能領域造成臨床上顯著的苦惱或損害。臨床上顯著的強迫行為，與符合發展階段的儀式性、反覆性行為，其差別在於嚴重程度、所造成的苦惱，以及對孩子與家庭發展與功能的負面影響。年幼的孩子可能無法說出這些行為或心理動作的原因。
症狀與表現：強迫思考與強迫行為
強迫症的症狀表現為強迫思考 — 反覆出現的侵入性想法 — 以及為減輕由此而生的焦慮而執行的強迫行為。
強迫思考 是反覆而持續的想法、觀念、感受、擔憂或影像，通常被體驗為侵入性且不想要的。在兒童身上，它們可能以透過反覆提問所表達的侵入性想法浮現；依定義，強迫思考會造成苦惱。 強迫行為 是為回應強迫思考而反覆執行的行為或心理動作，往往是為了減輕強迫思考所引發的焦慮，或為了防止某種想像中的傷害而作出的、常無效的嘗試。兒童經常缺乏描述其內在狀態、或解釋自己為何執行某項強迫行為的語言能力。
患有強迫症的兒童通常會呈現兩個或更多的症狀群，可能包括對污染的恐懼、攻擊性或災難性的強迫思考、宗教性或過度良心自責的強迫思考，以及身體方面的強迫思考。最常見的強迫行為為：
- 清洗與清潔
- 檢查
- 重複
- 涉及他人的儀式
- 排序與整理
- 計數
- 拍打與摩擦，以及類似抽動的強迫行為
強迫症與正常兒童儀式的區別
臨床上顯著的強迫症，須與正常發展中典型的儀式與反覆行為加以區分。
許多刻板與儀式性的行為 — 睡前作息、把玩具排成一列、「別踩到裂縫”的遊戲 — 都是兒童發展正常的一部分，這正是父母與老師難以分辨正常與病理、並難以決定何時該尋求專科諮詢的原因。其鑑別取決於嚴重程度、所涉及的苦惱，以及對功能的影響：符合發展階段的儀式是有彈性的、與年齡相稱且不造成困擾的，而強迫症的儀式則是僵化的、令人苦惱的、耗費時間的（常一天超過一小時），並損害學業、社交與家庭生活。辨識之所以更加困難，是因為兒童與青少年傾向於即使對親近的家人也隱藏其症狀，且病識感往往較成人為低 — 他們可能不認為自己的症狀有問題。
鑑別診斷
兒童強迫症須與其他具有重疊特徵的狀況加以區分。
- 廣泛性焦慮症（GAD）： 廣泛性焦慮症中的擔憂是對現實生活情境的過度憂慮，通常不會以儀式化的強迫行為加以中和；在強迫症中，侵入性的強迫思考與為減輕焦慮而執行的反覆強迫行為緊密相連。
- 自閉症類群障礙： 自閉症類群障礙中受限、反覆的行為是廣泛的、與自我協調（ego-syntonic）的，並屬於更廣泛的社交溝通差異型態之一部分；強迫症的強迫行為通常令人苦惱（與自我不協調，ego-dystonic），且是為了緩解強迫思考而執行。
- 抽動障礙／妥瑞氏症： 抽動是突發、反覆、非節律性的動作或發聲，其前導為一種預兆性衝動，而非強迫性想法；此一區別之所以重要，是因為類似抽動的強迫行為與抽動障礙經常與強迫症共同出現。
常見共病
兒童期強迫症經常與其他焦慮症、與抽動障礙及妥瑞氏症，以及與 ADHD 共同出現。由於這些狀況會同時影響表現與治療，評估時應篩檢是否共存焦慮、抽動與注意力困難，使臨床概念化與治療計畫能涵蓋完整的樣貌。
發病、病程與流行病學
強迫症是發展階段中較常見的障礙之一，發病可能為突發或漸進。
強迫症是發展階段中最常見的障礙之一，文獻中的盛行率估計約為 1–3%（數字因個案定義與方法而異）。兒童期的發病可能為突發或漸進；漸進發病的兒童傾向於較早求診，且症狀類型與型態可能隨時間改變。其病程各異 — 有些兒童呈慢性病程，另一些則呈間歇性表現 — 但診斷的持續，或症狀的部分持續，是常見的。早期辨識因兒童隱藏症狀與病識感有限而變得複雜。
成因與維持因素（CBPT 概念化）
強迫症的成因是多因素的 — 氣質、環境與遺傳／生理 — 而強迫行為則維持著焦慮的迴圈。
一般可辨識出三組因素。 氣質因素： 兒童期較高的內化症狀、較強的負向情緒性與行為抑制，可能是危險因子。 環境因素： 兒童期的身體與性虐待，以及其他壓力或創傷事件，已被發現與風險增加有關；有些兒童會發展出與環境因子相關的突發性強迫症狀，包括一種感染後的自體免疫症候群。 遺傳與生理因素： 在患有強迫症的成人之一等親中，強迫症的比率約為未受影響成人之親屬的兩倍，而在兒童期或青春期發病的個案之一等親中，此比率則增加高達十倍；就神經生物學而言，皮質—紋狀體—視丘—皮質迴路似乎涉入其中，並有研究報告眼窩額葉皮質、前扣帶迴與紋狀體出現結構性神經影像異常。
在 CBPT 的概念化中，強迫思考–焦慮–強迫行為–緩解的迴圈是核心的維持機制：強迫行為短暫地減輕苦惱並受到負增強，從而強化了此一迴圈。這正是 CBPT — 一種結構化、簡短、目標導向的治療 — 直接針對該機制的原因，協助孩子在不執行儀式的情況下面對令其害怕的想法，並對自動觸發這些想法的情境建立更具適應性的回應。
CBPT 治療流程
一條結構化、簡短且目標導向的路徑，透過遊戲為強迫症提供認知行為治療：從與孩子及家庭共享的治療目標，經過孩子以暴露與反應預防進行的五階段工作，到平行的父母訓練軌道，以及臨床工作者可預期看到的改變。
治療目標
CBPT 非常適合用於強迫症的治療，因為它教導孩子在不執行儀式的情況下面對侵入性的想法。
在 CBPT 中，目標設定是與孩子及家庭共享的。其目的在於教導能協助孩子理解、思考、詮釋並有效回應各種事件的技巧 — 從而擺脫驅動強迫症的負向思考與行為型態。在強迫症的脈絡中，此流程一般追求：
- 發展情緒調節的能力；
- 直接教導焦慮管理與自我調節的技巧；
- 發展問題解決的技巧；
- 為父母與孩子提供心理衛教。
關鍵在於，父母與孩子都應從以下認知出發：孩子並不需為此障礙負責，症狀與孩子本身是誰是兩回事，而所有相關者 — 父母、老師與治療師 — 都共同承擔面對當前困難的責任。
與孩子的工作 — 逐階段進行
介入分為五個依序進行的階段，從定向到追蹤。
定向階段
CBPT 的初始階段極為重視為孩子與父母雙方做準備。治療師與父母之間的初次會面 — 孩子不在場 — 會詳細回顧孩子的病史與背景，並讓父母分享他們對問題的看法。治療師協助父母為孩子準備第一次會談，並說明父母及其他重要成人在整個評估與治療過程中持續扮演的角色。雖然注意力聚焦於孩子，治療師仍持續定期與父母互動，以提供支持並評估朝治療目標的進展。
評估階段
此階段蒐集建立共享、目標導向治療標的所需的資訊。除了與父母晤談之外，對孩子遊戲的結構化觀察是關鍵要素。工具包括對父母施測的問卷、對孩子遊戲的評估、對家庭遊戲的評估、一項讓孩子得以間接揭露想法與感受的布偶語句完成任務，以及由治療師個別化的其他測量。針對孩子強迫性陳述與強迫性行為之頻率的基線，讓改變得以在治療過程中被客觀評估，並直接輸入個案概念化。
個案概念化階段
CBPT 分析在評估過程中蒐集到的資料，以規劃有效的治療，並為發展與達成目標提供合乎邏輯的結構。它先從說明強迫症開始，並分析與父母擔憂相關的個人、關係與環境因素，檢視孩子的情緒、想法、身體感受與因應策略，以及維持強迫思考–強迫行為迴圈的保護、風險與維持因素。
介入階段
此階段運用 CBT 技巧，協助患有強迫症的孩子對問題、情境與壓力源發展更具適應性的回應，並強調適應性的想法與行為。核心機制是暴露與反應預防（ERP） — 孩子逐步面對令其害怕的想法與觸發因子，同時抵抗執行儀式的衝動 — 並融入遊戲之中。方法包括示範、角色扮演、閱讀治療、類化與復發預防；傳統的認知技巧則透過繪畫與表達性藝術、治療性說故事，以及面對類似情境的布偶等遊戲工具加以調整，並明確地致力於將所學行為類化至其他情境。定期的父母會面持續進行，以監控進展並介入親子互動。
結束階段
在最後階段，孩子與家庭都積極參與。孩子處理與結束治療相關的感受，而治療師則凸顯所達成的改變並鞏固所學。最後幾次會談可從每週一次拉長為每兩週或每月一次，協助孩子體認到自己有能力在沒有治療師的情況下應對生活。對兩次會談之間的進展給予正增強，並使分離正常化。追蹤安排在 3、6、12 與 24 個月，以驗證此介入的成效。
學習如何在治療中執行每一階段
在 Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell 的科學指導下，精通與孩子進行的五階段臨床流程 — 以遊戲調整的 CBT 技巧、暴露與反應預防、會談中的順序安排與評估工具組。
取得完整的治療方案結構化的 16 週治療流程
對強迫症而言，此流程通常依循 March & Mulle（1995）並在約 16 週內加以調整。
每次會談都遵循一致的結構：回顧前一週、重申目標、呈現新資訊、選擇暴露的「標的”、練習復發預防，以及指派下一週的家庭作業。常見的安排為：
- 第 1 週 — 建立神經行為的結構；
- 第 2 週 — 讓強迫症成為問題；引入地圖式的隱喻；
- 第 3 週 — 產生刺激階層；辨識並教導過渡區；
- 第 4–15 週 — 焦慮管理訓練，搭配分級的暴露與反應預防；
- 第 1、6、12 週 — 親子會談；
- 第 16 週 — 結業儀式，並在約第 22 週安排一次增強會談。
此介入透過一本 Playbook 加以強化：這是一份以家庭為單位、每週以遊戲為基礎的活動資源，內含一份治療計畫與治療議程的副本，以及用來監控強迫性陳述與強迫性行為、並測量侵入性反覆想法強度的工作單。Playbook 成為家庭的過渡性客體，將治療技巧帶入孩子的日常世界。
與家庭的工作 — 父母訓練
在孩子遵循五階段 CBPT 方案的同時，父母也進行一套平行的五階段訓練課程。
以能力為本的路徑，讓父母進入遊戲室，形塑適應性行為。
父母訓練（Parent Training）是一種以能力為本的介入模式，假設家庭有能力處理問題、每個家庭都有其優勢，且父母能夠學習新技巧。它整合於 CBPT 之中，讓父母進入遊戲室，在治療師在場的情況下觀察並逐步實施介入，以形塑適應性行為，目標是調整那些對孩子行為造成負面影響的關係模式與態度。
父母會學習理解促成孩子症狀的因素、觸發情緒變化的線索與事件，以及能提升自尊而非羞辱孩子的行為管理策略 — 同時搭配尊重父母與孩子雙方觀點的協作式問題解決取向（Greene）之原則。
透過這種取向，父母有機會：
- 學習新技巧。
- 習得並練習特定技術。
- 從治療師處獲得個別化、持續的回饋，以提升自身的覺察。
- 更準確地解讀孩子透過遊戲表達的情緒、擔憂與溝通。
這個名為 PARENT TRAINING CBPT 依循一套整合且創新的取向。雖然主要工作是與孩子進行，但在評估與治療期間，與父母的定期會面都是不可或缺的：此路徑與孩子的治療平行進行，強調父母在影響不良適應行為上所扮演的角色。父母被鼓勵去強化孩子的適應性行為，使治療能在治療情境之外持續進行（對適應性行為使用適當的增強，對不良適應行為則使用消弱）。
父母訓練路徑 — 五個階段
評估
分析問題、調整教養風格並界定治療目標。父母會獲得關於孩子失功能行為之成因與後果的資訊，並學習建立清楚且一致的規則。
學習
此階段教導支持改變所需的新技巧。父母透過角色扮演療程學習並練習特定技術，過程中由治療師扮演孩子。主要目標包括：
- 掌握先備能力；
- 技巧示範；
- 角色扮演；
- 無錯誤學習；
- 逐步趨近（塑形）；
- 回饋（口語與社會性增強物、代幣制）；
- 反覆練習。
練習
父母與自己的孩子進行遊戲療程，以運用所學技巧，辨識並預防會引發困難行為的情境，並在不同情境中一致地運用問題解決策略。在與治療師初步練習之後，父母開始在督導下獨立進行遊戲療程。
回顧
父母與治療師深入討論在家進行的遊戲療程，學習如何將所學加以類化。回顧優勢與任何問題；治療師協助將所習得的介入與教養技巧加以類化。每週都會撥出時間將技術運用於日常生活，並指派家庭作業以練習這些策略。
結束
當治療目標已達成，且父母在遊戲活動與教養技巧上達到令人滿意的能力水準時，即進入此階段。治療會逐步減少，將療程頻率降為每兩週一次、再改為每月一次，依此類推。
父母訓練的目標 — 具體目標
本課程透過發展功能性的行為與溝通習慣及技術，協助父母有效地與孩子互動，去除引發問題行為的條件，並以適應性、符合社會期待的行為取而代之。
理解行為
增進對孩子問題行為的理解。
合理的期待
建立更切合實際的期待。
溫暖與接納
增進對孩子的溫暖、信任與接納。
遊戲的價值
認識透過遊戲互動的重要性。
有效溝通
與孩子更有效地溝通。
父母的自信
培養更強的自信，並減少與孩子相處時的挫折感。
耐心
培養更多耐心，以建立更切合實際的期待。
自我理解
與治療師討論個人反應，以理解自身的感受與行為。
問題解決
成為有效化解家庭衝突的問題解決者，並發展出更強的改變動機。
本課程涵蓋完整的父母訓練路徑
在孩子的治療流程之外，同時執行整合的父母訓練軌道 — 五個父母軌道階段、以能力為本的模式，以及將改變延伸至遊戲室之外的 Playbook 結構。
開始 OCD in Children 課程改變會是什麼樣子
當孩子學會在不執行儀式的情況下面對侵入性的想法，強迫行為便會鬆開它的箝制。
透過在遊戲中實施的暴露與反應預防，孩子學到即使不執行強迫行為，焦慮也會消退，而強迫思考–強迫行為的迴圈也隨之減弱。隨著情緒調節與問題解決技巧的成長 — 並在父母全程受到支持之下 — 進展會延伸到治療室之外，進入學校與日常生活，而追蹤則確認這些成果得以維持。
接受兒童強迫症完整評估與治療流程的訓練。
接受 CBPT 流程訓練 — OCD in Children 課程強迫症與 CBPT：臨床常見問題
CBPT 用於兒童期強迫症的實證基礎為何？
認知行為遊戲治療在符合發展階段的遊戲架構中，運用具實證支持的認知行為技巧 — 心理衛教、認知重建、示範、增強，以及居於核心地位的暴露與反應預防（ERP） — 這與 DSM-5-TR 將強迫症概念化為一種強迫症及相關障礙的觀點一致。此流程通常在約 16 週內採用 March & Mulle（1995）的結構化取向。CBPT 的強迫症課程在 Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell 的科學指導下，詳述此流程及其臨床理論依據。
搭配暴露與反應預防的 CBT 是否為兒童強迫症的第一線治療？
納入暴露與反應預防的 CBT，在臨床文獻中被廣泛視為兒童與青少年強迫症的第一線心理治療。CBPT 以一種基於遊戲、依發展階段校準的方式來實施該 ERP 機制：治療師並不期待年幼的孩子能以口語承受暴露，而是建立一個刺激階層，並透過繪畫、說故事與布偶遊戲逐步加以進行。此課程會逐一說明如何選擇暴露標的，以及如何逐次會談加以排序。
如何透過遊戲對年幼的孩子實施暴露？
暴露是分級的，並嵌入於遊戲之中。在產生刺激階層並教導孩子辨識「過渡區”之後，治療師運用地圖式的隱喻（將問題外化並「讓強迫症成為問題”）、治療性說故事、繪畫，以及面對類似恐懼的布偶，讓孩子得以演練在不執行強迫行為的情況下面對一個侵入性的想法。每次會談都回顧前一週、設定暴露標的、練習復發預防並指派 Playbook 家庭作業，使成果得以類化至家庭與學校。
治療前使用哪些評估工具？
評估階段結合父母晤談、對孩子遊戲的結構化觀察、對家庭遊戲的評估、父母問卷，以及一項布偶語句完成任務，另加由治療師個別化的測量。建立一份關於強迫性陳述與強迫性行為的行為基線 — 以及用來衡量侵入性反覆想法強度的工具 — 使改變得以在整個治療過程中被客觀追蹤。此訓練提供評估工具組與計分指引。
此流程如何處理家庭遷就（family accommodation）？
父母遵循一條平行、以能力為本的訓練路徑：他們學習減少對儀式的遷就、強化適應性行為並對不良適應行為施以消弱，以及進行受督導的遊戲會談，使成果得以類化至治療室之外。一本內含每週活動、工作單與治療計畫的 Playbook，將家庭轉化為 ERP 的過渡性支持，而定期的治療師—父母會面與合作式問題解決的立場，則在不羞辱孩子的前提下，使遷就受到節制。
要執行 CBPT 的強迫症流程，需要哪些臨床訓練？
要有能力地執行此流程，需要在 CBPT 模式上接受結構化的訓練：五階段臨床流程、透過遊戲調整的暴露與反應預防、評估工具組、16 週的結構化流程，以及整合的父母訓練路徑。CBPT Research Center 的 OCD in Children 課程，在 Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell 的科學指導下，提供這套臨床工作者層級的訓練與完整的會談中流程。
參考文獻
上述臨床架構、評估工具組與逐階段方案，立基於 CBPT 文獻以及 DSM-5 / DSM-5-TR，並在 Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell 的科學指導下進行。
- American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR).
- Favaro, A., & Sambataro, F. (2021). Manuale di psichiatria. Piccin.
- Geraci M. A. (2022). La play therapy cognitivo-comportamentale. Armando Editore. Roma
- Geraci M. A. (2023). Comprendere il mondo dei bambini giocando. Armando Editore. Roma
- Geraci M. A. (2024). Il mondo della dottoressa Lulù. Collana Amazon - CBPT Books.
- Greene, R. W. (2014). The Explosive Child（協作式問題解決取向）。
- Knell S. M. (1993). Cognitive Behavioral Play Therapy. J. Aronson.
- March, J. S., & Mulle, K. (1995). OCD in Children and Adolescents: A Cognitive-Behavioral Treatment Manual. Guilford Press.
治療中的方案
可在治療中應用的技能 — 由 CBPT 開創者 Susan M. Knell 科學指導。