Çocuklarda OKB: CBPT değerlendirme ve tedavi protokolü

OKB nedir? (DSM-5-TR tanımı)

Obsesif kompulsif bozukluk; zaman alan veya klinik olarak anlamlı sıkıntıya yol açan obsesyonların ve/veya kompulsiyonların varlığıyla tanımlanır.

Obsesif kompulsif bozukluk, hem yetişkinlerde hem de çocuklarda görülen psikopatolojik bir durumdur. Sıkıntıya ve işlev kaybına yol açan, kontrol edilemeyen, tekrarlayıcı ve ritüelleşmiş düşünceler ve davranışlarla karakterize; ağır, çoğu zaman yeti yitimine neden olan ve sıklıkla kronik bir bozukluktur. Tanı için DSM-5-TR, obsesyonların veya kompulsiyonların zaman almasını — örneğin günde bir saatten fazla — ya da sosyal, okul veya diğer önemli işlevsellik alanlarında klinik olarak anlamlı sıkıntıya veya bozulmaya yol açmasını gerektirir. Klinik olarak anlamlı obsesif-kompulsif davranışlar; şiddetleri, yol açtıkları sıkıntı ve çocuğun ve ailenin gelişimi ile işlevselliği üzerindeki olumsuz etkileri bakımından, gelişimsel olarak uygun ritüelistik ve tekrarlayıcı davranışlardan ayrılır. Küçük çocuklar bu davranışların veya zihinsel eylemlerin nedenlerini dile getiremeyebilir.

Belirtiler ve görünüm: obsesyonlar ve kompulsiyonlar

OKB belirtileri; obsesyonlar — yineleyici zorlayıcı düşünceler — ve bunların doğurduğu kaygıyı azaltmak için yapılan kompulsiyonlar olarak ortaya çıkar.

Obsesyonlar; tipik olarak zorlayıcı ve istenmeyen olarak deneyimlenen, yineleyici ve sürekli düşünceler, fikirler, duyumlar, endişeler veya imgelerdir. Çocuklarda tekrarlayan sorular yoluyla dile gelen zorlayıcı düşünceler olarak yüzeye çıkabilir; tanımı gereği obsesyonlar sıkıntıya yol açar. Kompulsiyonlar ise obsesyonlara yanıt olarak, obsesyonun doğurduğu kaygıyı azaltmak ya da hayal edilen bir zararı önlemek amacıyla — çoğu zaman etkisiz bir çabayla — tekrarlayıcı biçimde yapılan davranışlar veya zihinsel eylemlerdir. Çocuklar, iç durumlarını betimlemek veya belirli bir kompulsiyonu neden yaptıklarını açıklamak için gereken sözel becerilerden sıklıkla yoksundur.

OKB'si olan çocuklar tipik olarak iki veya daha fazla belirti kümesi gösterir; bunlar bulaşma korkularını, saldırgan veya felaket içerikli obsesyonları, dinsel veya aşırı vicdanlılık (skrupulozite) obsesyonlarını ve bedensel obsesyonları içerebilir. En yaygın kompulsiyonlar şunlardır:

• Yıkama ve temizlik
• Kontrol etme
• Tekrarlama
• Başka kişileri içeren ritüeller
• Sıralama ve düzenleme
• Sayma
• Dokunma ve sürtme ile tik benzeri kompulsiyonlar

OKB ile normal çocukluk ritüelleri

Klinik olarak anlamlı OKB, normal gelişimin tipik ritüellerinden ve tekrarlayıcı davranışlarından ayırt edilir.

Pek çok basmakalıp ve ritüelistik davranış — uyku öncesi rutinler, oyuncakları sıraya dizmek, “çizgiye basmama” oyunları — çocuk gelişiminin normal bir parçasıdır; ebeveynlerin ve öğretmenlerin normali patolojiden ayırt etmekte ve ne zaman uzman görüşü aranacağına karar vermekte zorlanmasının nedeni de tam olarak budur. Ayrım; şiddete, yol açılan sıkıntıya ve işlevsellik üzerindeki etkiye dayanır: gelişimsel olarak uygun ritüeller esnektir, yaşa özgüdür ve rahatsızlık vermez; OKB ritüelleri ise katıdır, sıkıntı vericidir, zaman alır (çoğu zaman günde bir saatten fazla) ve okul, sosyal ve aile yaşamını bozar. Çocukların ve ergenlerin belirtilerini yakın aile üyelerinden bile gizleme eğilimi ve yetişkinlere göre daha düşük içgörüleri — belirtilerini sorunlu olarak tanımayabilirler — tanınmayı daha da güçleştirir.

Ayırıcı tanı

Çocuklarda OKB, örtüşen özellikler taşıyan diğer durumlardan ayırt edilir.

• Yaygın kaygı bozukluğu (YKB): YKB'deki endişeler gerçek yaşam koşullarına ilişkin aşırı kaygılardır ve tipik olarak ritüelleşmiş kompulsiyonlarla etkisizleştirilmez; OKB'de ise zorlayıcı obsesyonlar, kaygıyı azaltmak için yapılan tekrarlayıcı kompulsiyonlara bağlıdır.
• Otizm spektrum bozukluğu: OSB'deki kısıtlı, tekrarlayıcı davranışlar yaygındır, benlikle uyumludur (ego-sintonik) ve daha geniş bir sosyal-iletişim farklılıkları örüntüsünün parçasıdır; OKB kompulsiyonları ise genellikle sıkıntı vericidir (ego-distonik) ve bir obsesyonu yatıştırmak için yapılır.
• Tik bozuklukları / Tourette: tikler; obsesif bir düşünce yerine öncü bir dürtünün öncelediği ani, yineleyici ve ritmik olmayan hareketler veya seslemelerdir; bu ayrım önemlidir çünkü tik benzeri kompulsiyonlar ve tik bozuklukları OKB ile sıklıkla bir arada görülür.

Sık görülen eş tanılar

Çocukluk çağında OKB; diğer kaygı bozuklukları, tik bozuklukları ve Tourette sendromu ile DEHB ile sıklıkla bir arada görülür. Bu durumlar hem klinik görünümü hem de tedaviyi biçimlendirdiğinden, değerlendirme eşlik eden kaygıyı, tikleri ve dikkat güçlüklerini taramalı; böylece klinik formülasyon ve tedavi planı tablonun bütününü ele almalıdır.

Başlangıç, gidiş ve epidemiyoloji

OKB, gelişim çağının en yaygın bozuklukları arasındadır; başlangıcı ani veya kademeli olabilir.

OKB, gelişim çağının en yaygın bozukluklarından biridir; literatürde yaygınlık tahminleri %1–3 civarındadır (rakamlar olgu tanımına ve yönteme göre değişir). Çocuklukta başlangıç ani veya kademeli olabilir; kademeli başlangıçlı çocuklar genellikle daha erken başvurur ve belirti türleri ile örüntüleri zaman içinde değişebilir. Seyir değişkendir — bazı çocuklar kronik bir seyir gösterirken bazıları epizodik tablolar sergiler — ancak tanının kalıcılığı ya da belirtilerin kısmi kalıcılığı yaygındır. Çocukların belirtileri gizlemesi ve sınırlı içgörü, erken tanınmayı güçleştirir.

Nedenler ve sürdürücü etkenler (CBPT kavramsallaştırması)

OKB'nin nedenleri çok etkenlidir — mizaç, çevre ve genetik/fizyoloji — kompulsiyonlar ise kaygı döngüsünü sürdürür.

Genel olarak üç etken grubu tanımlanır. Mizaç etkenleri: çocuklukta daha yüksek içselleştirme belirtileri, daha fazla olumsuz duygulanım ve davranışsal ketlenme olası risk etkenleridir. Çevresel etkenler: çocuklukta fiziksel ve cinsel istismar ile diğer stres verici veya travmatik olaylar artmış riskle ilişkilendirilmiştir; bazı çocuklarda, enfeksiyon sonrası otoimmün bir sendrom da dahil olmak üzere çevresel etkenlerle ilişkili ani başlangıçlı obsesif-kompulsif belirtiler gelişir. Genetik ve fizyolojik etkenler: OKB'si olan yetişkinlerin birinci derece akrabalarında OKB oranı, etkilenmemiş yetişkinlerin akrabalarındakinin kabaca iki katıdır ve çocukluk ya da ergenlik başlangıçlı OKB'si olan bireylerin birinci derece akrabalarında on kata kadar artar; nörobiyolojik açıdan kortiko-striato-talamo-kortikal devrenin rol oynadığı görülmektedir; orbitofrontal korteks, ön singulat ve striatumda yapısal nörogörüntüleme anomalileri bildirilmiştir.

CBPT kavramsallaştırmasında obsesyon–kaygı–kompulsiyon–rahatlama döngüsü merkezi sürdürücü mekanizmadır: kompulsiyonlar sıkıntıyı kısa süreliğine azaltır ve olumsuz pekiştirilir; bu da döngüyü güçlendirir. CBPT'nin — yapılandırılmış, kısa süreli ve hedefe yönelik bir terapi olarak — bu mekanizmayı doğrudan hedeflemesinin nedeni budur: çocuğa korkulan düşüncelerle ritüelleşmeden yüzleşmesinde ve bunları otomatik olarak tetikleyen durumlara daha uyumlu yanıtlar geliştirmesinde yardımcı olur.