儿童强迫症：CBPT 评估与治疗流程
一份以实证为基础、面向临床工作者的指南，说明儿童强迫症的症状 — 强迫思考、强迫行为与侵入性想法 — 以及透过游戏加以治疗的结构化认知行为游戏治疗流程。
接受儿童强迫症的 CBPT 流程训练科学指导：Maria A. Geraci 与 Susan M. Knell
五阶段临床路径
专为儿童心理治疗师设计
透过游戏，孩子学会面对令他们害怕的想法 — 一次一个勇敢的小步伐。
— Susan M. Knell, Cognitive Behavioral Play Therapy
当想法卡住不断重复
儿童强迫症是一种与焦虑相关的障碍 — 不是固执，也不是阶段性现象。
患有强迫症的孩子被侵入性、不想要的想法（强迫思考）所困，并被迫重复某些行为或心理动作（强迫行为），以试图中和其苦恼。缓解只是短暂的，回圈越收越紧，仪式可能一天占去超过一小时。年幼的孩子往往无法说清楚自己为什么必须洗手、检查或重复 — 对临床工作者而言，呈现出来的是一个被自己想法困住的孩子。
「如果我没有做得刚刚好…就会有坏事发生。”
认识儿童强迫症
临床概览：什么是强迫症、症状如何表现、何时开始，以及造成并维持它的因素。
强迫症及相关障碍（DSM-5-TR）
出现耗费时间或造成显著苦恼的强迫思考与／或强迫行为
儿童期或青春期 — 发病可能为突发或渐进
临床文献中约为儿童青少年的 1–3% — 数字因研究与方法而异
常较成人为低；儿童可能不认为症状有问题
常持续存在或呈慢性／间歇性病程；损害学业、社交与家庭功能
什么是强迫症？（DSM-5-TR 定义）
强迫症的定义为：出现耗费时间或造成临床上显著苦恼的强迫思考与／或强迫行为。
强迫症是一种在成人与儿童身上都可见的精神病理状态。它是一种严重、常导致失能且经常呈慢性的障碍，特征为无法控制、反复且仪式化的想法与行为，并造成苦恼与功能损害。就诊断而言，DSM-5-TR 要求强迫思考或强迫行为须耗费时间 — 例如每天超过一小时 — 或在社交、学业或其他重要功能领域造成临床上显著的苦恼或损害。临床上显著的强迫行为，与符合发展阶段的仪式性、反复性行为，其差别在于严重程度、所造成的苦恼，以及对孩子与家庭发展与功能的负面影响。年幼的孩子可能无法说出这些行为或心理动作的原因。
症状与表现：强迫思考与强迫行为
强迫症的症状表现为强迫思考 — 反复出现的侵入性想法 — 以及为减轻由此而生的焦虑而执行的强迫行为。
强迫思考 是反复而持续的想法、观念、感受、担忧或影像，通常被体验为侵入性且不想要的。在儿童身上，它们可能以透过反复提问所表达的侵入性想法浮现；依定义，强迫思考会造成苦恼。 强迫行为 是为回应强迫思考而反复执行的行为或心理动作，往往是为了减轻强迫思考所引发的焦虑，或为了防止某种想像中的伤害而作出的、常无效的尝试。儿童经常缺乏描述其内在状态、或解释自己为何执行某项强迫行为的语言能力。
患有强迫症的儿童通常会呈现两个或更多的症状群，可能包括对污染的恐惧、攻击性或灾难性的强迫思考、宗教性或过度良心自责的强迫思考，以及身体方面的强迫思考。最常见的强迫行为为：
- 清洗与清洁
- 检查
- 重复
- 涉及他人的仪式
- 排序与整理
- 计数
- 拍打与摩擦，以及类似抽动的强迫行为
强迫症与正常儿童仪式的区别
临床上显著的强迫症，须与正常发展中典型的仪式与反复行为加以区分。
许多刻板与仪式性的行为 — 睡前作息、把玩具排成一列、「别踩到裂缝”的游戏 — 都是儿童发展正常的一部分，这正是父母与老师难以分辨正常与病理、并难以决定何时该寻求专科咨询的原因。其鉴别取决于严重程度、所涉及的苦恼，以及对功能的影响：符合发展阶段的仪式是有弹性的、与年龄相称且不造成困扰的，而强迫症的仪式则是僵化的、令人苦恼的、耗费时间的（常一天超过一小时），并损害学业、社交与家庭生活。辨识之所以更加困难，是因为儿童与青少年倾向于即使对亲近的家人也隐藏其症状，且病识感往往较成人为低 — 他们可能不认为自己的症状有问题。
鉴别诊断
儿童强迫症须与其他具有重叠特征的状况加以区分。
- 广泛性焦虑症（GAD）： 广泛性焦虑症中的担忧是对现实生活情境的过度忧虑，通常不会以仪式化的强迫行为加以中和；在强迫症中，侵入性的强迫思考与为减轻焦虑而执行的反复强迫行为紧密相连。
- 自闭症类群障碍： 自闭症类群障碍中受限、反复的行为是广泛的、与自我协调（ego-syntonic）的，并属于更广泛的社交沟通差异型态之一部分；强迫症的强迫行为通常令人苦恼（与自我不协调，ego-dystonic），且是为了缓解强迫思考而执行。
- 抽动障碍／妥瑞氏症： 抽动是突发、反复、非节律性的动作或发声，其前导为一种预兆性冲动，而非强迫性想法；此一区别之所以重要，是因为类似抽动的强迫行为与抽动障碍经常与强迫症共同出现。
常见共病
儿童期强迫症经常与其他焦虑症、与抽动障碍及妥瑞氏症，以及与 ADHD 共同出现。由于这些状况会同时影响表现与治疗，评估时应筛检是否共存焦虑、抽动与注意力困难，使临床概念化与治疗计划能涵盖完整的样貌。
发病、病程与流行病学
强迫症是发展阶段中较常见的障碍之一，发病可能为突发或渐进。
强迫症是发展阶段中最常见的障碍之一，文献中的盛行率估计约为 1–3%（数字因个案定义与方法而异）。儿童期的发病可能为突发或渐进；渐进发病的儿童倾向于较早求诊，且症状类型与型态可能随时间改变。其病程各异 — 有些儿童呈慢性病程，另一些则呈间歇性表现 — 但诊断的持续，或症状的部分持续，是常见的。早期辨识因儿童隐藏症状与病识感有限而变得复杂。
成因与维持因素（CBPT 概念化）
强迫症的成因是多因素的 — 气质、环境与遗传／生理 — 而强迫行为则维持著焦虑的回圈。
一般可辨识出三组因素。 气质因素： 儿童期较高的内化症状、较强的负向情绪性与行为抑制，可能是危险因子。 环境因素： 儿童期的身体与性虐待，以及其他压力或创伤事件，已被发现与风险增加有关；有些儿童会发展出与环境因子相关的突发性强迫症状，包括一种感染后的自体免疫症候群。 遗传与生理因素： 在患有强迫症的成人之一等亲中，强迫症的比率约为未受影响成人之亲属的两倍，而在儿童期或青春期发病的个案之一等亲中，此比率则增加高达十倍；就神经生物学而言，皮质—纹状体—视丘—皮质回路似乎涉入其中，并有研究报告眼窝额叶皮质、前扣带回与纹状体出现结构性神经影像异常。
在 CBPT 的概念化中，强迫思考–焦虑–强迫行为–缓解的回圈是核心的维持机制：强迫行为短暂地减轻苦恼并受到负增强，从而强化了此一回圈。这正是 CBPT — 一种结构化、简短、目标导向的治疗 — 直接针对该机制的原因，协助孩子在不执行仪式的情况下面对令其害怕的想法，并对自动触发这些想法的情境建立更具适应性的回应。
CBPT 治疗流程
一条结构化、简短且目标导向的路径，透过游戏为强迫症提供认知行为治疗：从与孩子及家庭共享的治疗目标，经过孩子以暴露与反应预防进行的五阶段工作，到平行的父母训练轨道，以及临床工作者可预期看到的改变。
治疗目标
CBPT 非常适合用于强迫症的治疗，因为它教导孩子在不执行仪式的情况下面对侵入性的想法。
在 CBPT 中，目标设定是与孩子及家庭共享的。其目的在于教导能协助孩子理解、思考、诠释并有效回应各种事件的技巧 — 从而摆脱驱动强迫症的负向思考与行为型态。在强迫症的脉络中，此流程一般追求：
- 发展情绪调节的能力；
- 直接教导焦虑管理与自我调节的技巧；
- 发展问题解决的技巧；
- 为父母与孩子提供心理卫教。
关键在于，父母与孩子都应从以下认知出发：孩子并不需为此障碍负责，症状与孩子本身是谁是两回事，而所有相关者 — 父母、老师与治疗师 — 都共同承担面对当前困难的责任。
与孩子的工作 — 逐阶段进行
介入分为五个依序进行的阶段，从定向到追踪。
定向阶段
CBPT 的初始阶段极为重视为孩子与父母双方做准备。治疗师与父母之间的初次会面 — 孩子不在场 — 会详细回顾孩子的病史与背景，并让父母分享他们对问题的看法。治疗师协助父母为孩子准备第一次会谈，并说明父母及其他重要成人在整个评估与治疗过程中持续扮演的角色。虽然注意力聚焦于孩子，治疗师仍持续定期与父母互动，以提供支持并评估朝治疗目标的进展。
评估阶段
此阶段搜集建立共享、目标导向治疗标的所需的资讯。除了与父母晤谈之外，对孩子游戏的结构化观察是关键要素。工具包括对父母施测的问卷、对孩子游戏的评估、对家庭游戏的评估、一项让孩子得以间接揭露想法与感受的布偶语句完成任务，以及由治疗师个别化的其他测量。针对孩子强迫性陈述与强迫性行为之频率的基线，让改变得以在治疗过程中被客观评估，并直接输入个案概念化。
个案概念化阶段
CBPT 分析在评估过程中搜集到的资料，以规划有效的治疗，并为发展与达成目标提供合乎逻辑的结构。它先从说明强迫症开始，并分析与父母担忧相关的个人、关系与环境因素，检视孩子的情绪、想法、身体感受与因应策略，以及维持强迫思考–强迫行为回圈的保护、风险与维持因素。
介入阶段
此阶段运用 CBT 技巧，协助患有强迫症的孩子对问题、情境与压力源发展更具适应性的回应，并强调适应性的想法与行为。核心机制是暴露与反应预防（ERP） — 孩子逐步面对令其害怕的想法与触发因子，同时抵抗执行仪式的冲动 — 并融入游戏之中。方法包括示范、角色扮演、阅读治疗、类化与复发预防；传统的认知技巧则透过绘画与表达性艺术、治疗性说故事，以及面对类似情境的布偶等游戏工具加以调整，并明确地致力于将所学行为类化至其他情境。定期的父母会面持续进行，以监控进展并介入亲子互动。
结束阶段
在最后阶段，孩子与家庭都积极参与。孩子处理与结束治疗相关的感受，而治疗师则凸显所达成的改变并巩固所学。最后几次会谈可从每周一次拉长为每两周或每月一次，协助孩子体认到自己有能力在没有治疗师的情况下应对生活。对两次会谈之间的进展给予正增强，并使分离正常化。追踪安排在 3、6、12 与 24 个月，以验证此介入的成效。
学习如何在治疗中执行每一阶段
在 Maria A. Geraci 与 Susan M. Knell 的科学指导下，精通与孩子进行的五阶段临床流程 — 以游戏调整的 CBT 技巧、暴露与反应预防、会谈中的顺序安排与评估工具组。
取得完整的治疗方案结构化的 16 周治疗流程
对强迫症而言，此流程通常依循 March & Mulle（1995）并在约 16 周内加以调整。
每次会谈都遵循一致的结构：回顾前一周、重申目标、呈现新资讯、选择暴露的「标的”、练习复发预防，以及指派下一周的家庭作业。常见的安排为：
- 第 1 周 — 建立神经行为的结构；
- 第 2 周 — 让强迫症成为问题；引入地图式的隐喻；
- 第 3 周 — 产生刺激阶层；辨识并教导过渡区；
- 第 4–15 周 — 焦虑管理训练，搭配分级的暴露与反应预防；
- 第 1、6、12 周 — 亲子会谈；
- 第 16 周 — 结业仪式，并在约第 22 周安排一次增强会谈。
此介入透过一本 Playbook 加以强化：这是一份以家庭为单位、每周以游戏为基础的活动资源，内含一份治疗计划与治疗议程的副本，以及用来监控强迫性陈述与强迫性行为、并测量侵入性反复想法强度的工作单。Playbook 成为家庭的过渡性客体，将治疗技巧带入孩子的日常世界。
与家庭的工作 — 父母训练
在孩子遵循五阶段 CBPT 方案的同时，父母也进行一套平行的五阶段训练课程。
以能力为本的路径，让父母进入游戏室，形塑适应性行为。
父母训练（Parent Training）是一种以能力为本的介入模式，假设家庭有能力处理问题、每个家庭都有其优势，且父母能够学习新技巧。它整合于 CBPT 之中，让父母进入游戏室，在治疗师在场的情况下观察并逐步实施介入，以形塑适应性行为，目标是调整那些对孩子行为造成负面影响的关系模式与态度。
父母会学习理解促成孩子症状的因素、触发情绪变化的线索与事件，以及能提升自尊而非羞辱孩子的行为管理策略 — 同时搭配尊重父母与孩子双方观点的协作式问题解决取向（Greene）之原则。
透过这种取向，父母有机会：
- 学习新技巧。
- 习得并练习特定技术。
- 从治疗师处获得个别化、持续的回馈，以提升自身的觉察。
- 更准确地解读孩子透过游戏表达的情绪、担忧与沟通。
这个名为 PARENT TRAINING CBPT 依循一套整合且创新的取向。虽然主要工作是与孩子进行，但在评估与治疗期间，与父母的定期会面都是不可或缺的：此路径与孩子的治疗平行进行，强调父母在影响不良适应行为上所扮演的角色。父母被鼓励去强化孩子的适应性行为，使治疗能在治疗情境之外持续进行（对适应性行为使用适当的增强，对不良适应行为则使用消弱）。
父母训练路径 — 五个阶段
评估
分析问题、调整教养风格并界定治疗目标。父母会获得关于孩子失功能行为之成因与后果的资讯，并学习建立清楚且一致的规则。
学习
此阶段教导支持改变所需的新技巧。父母透过角色扮演疗程学习并练习特定技术，过程中由治疗师扮演孩子。主要目标包括：
- 掌握先备能力；
- 技巧示范；
- 角色扮演；
- 无错误学习；
- 逐步趋近（塑形）；
- 回馈（口语与社会性增强物、代币制）；
- 反复练习。
练习
父母与自己的孩子进行游戏疗程，以运用所学技巧，辨识并预防会引发困难行为的情境，并在不同情境中一致地运用问题解决策略。在与治疗师初步练习之后，父母开始在督导下独立进行游戏疗程。
回顾
父母与治疗师深入讨论在家进行的游戏疗程，学习如何将所学加以类化。回顾优势与任何问题；治疗师协助将所习得的介入与教养技巧加以类化。每周都会拨出时间将技术运用于日常生活，并指派家庭作业以练习这些策略。
结束
当治疗目标已达成，且父母在游戏活动与教养技巧上达到令人满意的能力水准时，即进入此阶段。治疗会逐步减少，将疗程频率降为每两周一次、再改为每月一次，依此类推。
父母训练的目标 — 具体目标
本课程透过发展功能性的行为与沟通习惯及技术，协助父母有效地与孩子互动，去除引发问题行为的条件，并以适应性、符合社会期待的行为取而代之。
理解行为
增进对孩子问题行为的理解。
合理的期待
建立更切合实际的期待。
温暖与接纳
增进对孩子的温暖、信任与接纳。
游戏的价值
认识透过游戏互动的重要性。
有效沟通
与孩子更有效地沟通。
父母的自信
培养更强的自信，并减少与孩子相处时的挫折感。
耐心
培养更多耐心，以建立更切合实际的期待。
自我理解
与治疗师讨论个人反应，以理解自身的感受与行为。
问题解决
成为有效化解家庭冲突的问题解决者，并发展出更强的改变动机。
本课程涵盖完整的父母训练路径
在孩子的治疗流程之外，同时执行整合的父母训练轨道 — 五个父母轨道阶段、以能力为本的模式，以及将改变延伸至游戏室之外的 Playbook 结构。
开始 OCD in Children 课程改变会是什么样子
当孩子学会在不执行仪式的情况下面对侵入性的想法，强迫行为便会松开它的箝制。
透过在游戏中实施的暴露与反应预防，孩子学到即使不执行强迫行为，焦虑也会消退，而强迫思考–强迫行为的回圈也随之减弱。随著情绪调节与问题解决技巧的成长 — 并在父母全程受到支持之下 — 进展会延伸到治疗室之外，进入学校与日常生活，而追踪则确认这些成果得以维持。
接受儿童强迫症完整评估与治疗流程的训练。
接受 CBPT 流程训练 — OCD in Children 课程强迫症与 CBPT：临床常见问题
CBPT 用于儿童期强迫症的实证基础为何？
认知行为游戏治疗在符合发展阶段的游戏架构中，运用具实证支持的认知行为技巧 — 心理卫教、认知重建、示范、增强，以及居于核心地位的暴露与反应预防（ERP） — 这与 DSM-5-TR 将强迫症概念化为一种强迫症及相关障碍的观点一致。此流程通常在约 16 周内采用 March & Mulle（1995）的结构化取向。CBPT 的强迫症课程在 Maria A. Geraci 与 Susan M. Knell 的科学指导下，详述此流程及其临床理论依据。
搭配暴露与反应预防的 CBT 是否为儿童强迫症的第一线治疗？
纳入暴露与反应预防的 CBT，在临床文献中被广泛视为儿童与青少年强迫症的第一线心理治疗。CBPT 以一种基于游戏、依发展阶段校准的方式来实施该 ERP 机制：治疗师并不期待年幼的孩子能以口语承受暴露，而是建立一个刺激阶层，并透过绘画、说故事与布偶游戏逐步加以进行。此课程会逐一说明如何选择暴露标的，以及如何逐次会谈加以排序。
如何透过游戏对年幼的孩子实施暴露？
暴露是分级的，并嵌入于游戏之中。在产生刺激阶层并教导孩子辨识「过渡区”之后，治疗师运用地图式的隐喻（将问题外化并「让强迫症成为问题”）、治疗性说故事、绘画，以及面对类似恐惧的布偶，让孩子得以演练在不执行强迫行为的情况下面对一个侵入性的想法。每次会谈都回顾前一周、设定暴露标的、练习复发预防并指派 Playbook 家庭作业，使成果得以类化至家庭与学校。
治疗前使用哪些评估工具？
评估阶段结合父母晤谈、对孩子游戏的结构化观察、对家庭游戏的评估、父母问卷，以及一项布偶语句完成任务，另加由治疗师个别化的测量。建立一份关于强迫性陈述与强迫性行为的行为基线 — 以及用来衡量侵入性反复想法强度的工具 — 使改变得以在整个治疗过程中被客观追踪。此训练提供评估工具组与计分指引。
此流程如何处理家庭迁就（family accommodation）？
父母遵循一条平行、以能力为本的训练路径：他们学习减少对仪式的迁就、强化适应性行为并对不良适应行为施以消弱，以及进行受督导的游戏会谈，使成果得以类化至治疗室之外。一本内含每周活动、工作单与治疗计划的 Playbook，将家庭转化为 ERP 的过渡性支持，而定期的治疗师—父母会面与合作式问题解决的立场，则在不羞辱孩子的前提下，使迁就受到节制。
要执行 CBPT 的强迫症流程，需要哪些临床训练？
要有能力地执行此流程，需要在 CBPT 模式上接受结构化的训练：五阶段临床流程、透过游戏调整的暴露与反应预防、评估工具组、16 周的结构化流程，以及整合的父母训练路径。CBPT Research Center 的 OCD in Children 课程，在 Maria A. Geraci 与 Susan M. Knell 的科学指导下，提供这套临床工作者层级的训练与完整的会谈中流程。
参考文献
上述临床架构、评估工具组与逐阶段方案，立基于 CBPT 文献以及 DSM-5 / DSM-5-TR，并在 Maria A. Geraci 与 Susan M. Knell 的科学指导下进行。
- American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR).
- Favaro, A., & Sambataro, F. (2021). Manuale di psichiatria. Piccin.
- Geraci M. A. (2022). La play therapy cognitivo-comportamentale. Armando Editore. Roma
- Geraci M. A. (2023). Comprendere il mondo dei bambini giocando. Armando Editore. Roma
- Geraci M. A. (2024). Il mondo della dottoressa Lulù. Collana Amazon - CBPT Books.
- Greene, R. W. (2014). The Explosive Child（协作式问题解决取向）。
- Knell S. M. (1993). Cognitive Behavioral Play Therapy. J. Aronson.
- March, J. S., & Mulle, K. (1995). OCD in Children and Adolescents: A Cognitive-Behavioral Treatment Manual. Guilford Press.
治疗中的方案
可在治疗中应用的技能 — 由 CBPT 开创者 Susan M. Knell 科学指导。