兒童選擇性緘默症：CBPT 評估與治療流程
一份以實證為基礎、面向臨床工作者的指南，說明兒童選擇性緘默症的症狀與治療 — 以及協助一個不開口說話的孩子取得溝通主控權的結構化認知行為遊戲治療流程。
接受選擇性緘默症的 CBPT 流程訓練科學指導：Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell
五階段臨床路徑
專為兒童心理治療師設計
我們營造出讓開口說話成為孩子最有回報之選擇的情境。
— Susan M. Knell, Cognitive Behavioral Play Therapy
當話語卡住說不出口
選擇性緘默症是一種兒童焦慮症，而非害羞或反抗。
患有選擇性緘默症的孩子在家能自在說話，到了學校或面對不熟悉的人卻完全沉默。其語言能力是完好的 — 是焦慮在特定情境中阻斷了說話。對臨床工作者而言，呈現出來的樣貌是一致的：一個想說話卻說不出口的孩子。
「我想說話…但話語卡住了。”
認識選擇性緘默症
臨床概覽：什麼是選擇性緘默症、它如何表現、何時開始，以及造成並維持它的因素。
焦慮症（DSM-5-TR）
在特定社交情境中持續無法說話，儘管在其他場合能夠說話
5 歲前 — 常在入學時首次被注意到
約為 0.03–1%（DSM-5-TR）
完好 — 這是焦慮，而非語言缺損
傾向於持續存在；可能損害社交與學業發展
什麼是選擇性緘默症？（DSM-5-TR 定義）
選擇性緘默症是一種焦慮症，患者在某些社交情境中持續無法說話，儘管在其他情境中能正常說話。
選擇性緘默症會使某些孩子在特定社交情境中難以開口說話，即使他們在其他脈絡中完全有能力這麼做。此行為顯著影響學業表現、社交互動與情緒福祉。患有選擇性緘默症的孩子在家或與信任的人相處時能正常說話，也能理解口語，但在諸如學校或面對陌生人等社交脈絡中退縮。這不是單純的害羞；而是一種深層的焦慮，阻斷了孩子在特定情境中說話的能力。若不加以治療，選擇性緘默症會持續存在，並對社交與情緒發展造成顯著損害。
症狀與表現
選擇性緘默症的症狀主要表現為在特定社交情境中持續無法說話，儘管在其他場合具有完整的說話能力。
- 在某些情境（學校、公共場所）中完全沉默，卻能在家與家人以口語溝通。
- 抗拒與不熟悉的人 — 老師、同學、陌生人 — 說話，即使心裡想溝通。
- 可能透過非口語方式表達：手勢、肢體語言或繪畫。
- 焦慮徵象：表情平板或不帶笑容、缺乏眼神接觸、極度害羞、發脾氣、對改變感到困難、睡眠問題、易怒或憂鬱的情緒。
- 主動迴避那些需要說話而引發焦慮的社交情境。
- 常見的身體症狀：肚子痛、頭痛、噁心、感官敏感度增加。
選擇性緘默症與害羞的區別
選擇性緘默症並非極度害羞 — 它是一種獨立、以焦慮為基礎的障礙，需要臨床關注。
害羞是一種氣質特質：孩子可能感到因情境而生的不自在，或需要較慢地熱身，但準備好時仍會說話。選擇性緘默症則是一種持續、由焦慮驅動、在特定情境中（例如學校）無法說話的狀態 — 儘管其語言完好，且在安全的脈絡中能流暢說話。它在 DSM-5-TR 中被認定為一種焦慮症，不會只靠時間或安撫就自行化解，而其鑑別很重要：害羞鮮少損害功能，而選擇性緘默症（有時稱為情境性緘默症）則顯著擾亂孩子的社交、情緒與學業發展，需要一套結構化的治療計畫。
鑑別診斷
選擇性緘默症須與其他同樣可能限制孩子說話的狀況加以區分。
- 社交焦慮症： 社交恐懼與迴避雖然存在，但孩子在令其害怕的情境中仍能說話；在選擇性緘默症中，說話本身在特定情境中持續受到阻斷。
- 自閉症類群障礙： 社交溝通差異橫跨所有脈絡且廣泛存在，並伴隨受限、反覆的行為；在選擇性緘默症中，社交溝通在舒適的情境下是符合年齡的。
- 發展性語言障礙／溝通障礙： 語言或說話能力本身在各情境中都受損；在選擇性緘默症中，語言是完好的，而沉默是由焦慮驅動且針對特定情境的。DSM-5-TR 指出，此無法說話的情形不應以溝通障礙、或以對該口語語言的不熟悉，作為更佳的解釋。
常見共病
選擇性緘默症經常與其他焦慮症共同出現 — 尤其是社交焦慮 — 並可能與 ADHD 或言語及語言困難共同出現。由於這些狀況會同時影響表現與治療，評估時應篩檢是否共存焦慮、注意力與溝通問題，使臨床概念化與治療計畫能涵蓋完整的樣貌。
發病、病程與流行病學
平均發病介於 3 至 4 歲之間，不過診斷通常在學齡期做出。
對於有選擇性緘默症病史的孩子而言，口語輸出往往仍低於平均，而害羞與社交焦慮即使在緘默本身緩解之後，也經常持續至青春期與成年期。
成因與維持因素
選擇性緘默症的成因是多因素的 — 遺傳、環境與社會 — 而維持沉默的，正是孩子自身對溝通的主控權。
成因可能包括遺傳、環境與社會因素。創傷事件，或一個限制溝通的家庭環境，都可能促成此障礙。由於拒絕溝通完全在孩子的掌控之中，這份掌控本身便成為核心的維持因素：唯有當孩子取得的是對「溝通」的主控權，而非對「沉默」的主控權時，持久的改變才有可能。這正是 CBPT 這種結構化、簡短、目標導向的治療直接針對維持機制的原因 — 它給予孩子面對恐懼與焦慮的工具、參與改變的機會、對溝通的掌握與主控的經驗，以及對自動觸發沉默之情境更具適應性的回應。
CBPT 治療流程
一條結構化、簡短且目標導向的路徑，透過遊戲治療選擇性緘默症：從共享的治療目標，經過孩子的五階段工作與平行的父母訓練軌道，到臨床工作者可預期看到的改變。
治療目標
CBPT 非常適合用於選擇性緘默症的治療，因為它將溝通的主控權交到孩子手中。
認知行為遊戲治療給予孩子：
- 參與改變的機會；
- 一種掌握感的經驗；
- 對溝通的主控權；
- 學習對可能自動誘發沉默之情境作出更具適應性回應的能力。
在一種拒絕溝通完全由孩子掌控的障礙中，主動參與治療是重要的。患有選擇性緘默症的孩子掌控著自己的沉默，因此若要改變，他們必須取得對溝通的主控權。
與孩子的工作 — 逐階段進行
介入分為五個依序進行的階段，從定向到追蹤。
定向階段
CBPT 的初始階段，極為重視為孩子與父母雙方做準備。治療師與父母之間的初次會面 — 孩子不在場 — 會回顧病史與背景，讓父母分享他們對問題的看法。治療師協助父母為孩子準備第一次會談，並說明父母及其他重要成人在整個評估與治療過程中持續扮演的角色。雖然焦點在於孩子，治療師仍持續定期與父母互動，以提供支持並評估進展。
評估階段
此階段蒐集關鍵資訊，以建立共享、目標導向的治療標的。與父母的臨床晤談會回顧病史、背景及其對問題的看法。除了父母晤談之外，對孩子遊戲的結構化觀察是關鍵要素。工具包括對父母施測的問卷、對孩子遊戲的評估、對家庭遊戲的評估、一項讓孩子得以透過遊戲間接揭露想法與感受的布偶語句完成任務，以及由治療師個別化的其他測量。針對孩子說話行為之頻率的基線，讓改變得以在治療過程中被客觀評估。此處蒐集到的資料，會直接輸入接續而來的個案概念化與結構化介入。
個案概念化階段
CBPT 分析在評估過程中蒐集到的資料，以規劃有效的治療，並為發展與達成目標提供合乎邏輯的架構。它先從說明選擇性緘默症開始，並分析與父母擔憂相關的個人、關係與環境因素，檢視孩子的情緒、想法、身體感受與因應策略，以及保護、風險與維持因素。
介入階段
此階段運用 CBT 技巧，協助孩子對問題、情境與壓力源發展更具適應性的回應，並強調適應性的想法與行為。方法包括示範、角色扮演、閱讀治療、類化與復發預防。傳統的認知技巧則透過遊戲工具加以調整 — 繪畫與表達性藝術、治療性說故事，以及面對類似情境的布偶 — 並明確地致力於將所學行為類化至其他情境。定期的父母會面持續進行，以監控進展並介入親子互動。
結束階段
在最後階段，孩子與家庭都積極參與。孩子面對與結束治療相關的感受，而治療師則凸顯所達成的改變並鞏固所學。最後幾次會談可從每週一次拉長為每兩週或每月一次，協助孩子體認到自己有能力在沒有治療師的情況下應對生活。對兩次會談之間的進展給予正增強，並使分離正常化。追蹤安排在 3、6、12 與 24 個月，以驗證此介入的成效。
學習如何在治療中執行每一階段
在 Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell 的科學指導下，精通與孩子進行的五階段臨床流程 — 以遊戲調整的 CBT 技巧、會談中的順序安排與評估工具組。
取得完整的治療方案與家庭的工作 — 父母訓練
在孩子進行上述五階段 CBPT 流程的同時，父母也進行一套平行的五階段訓練課程。
以能力為本的路徑，讓父母進入遊戲室，形塑適應性行為。
父母訓練（Parent Training）是一種以能力為本的介入模式，假設家庭有能力處理問題、每個家庭都有其優勢，且父母能夠學習新技巧。它整合於 CBPT 之中，讓父母進入遊戲室，在治療師在場的情況下觀察並逐步實施介入，以形塑適應性行為，目標是調整那些對孩子行為造成負面影響的關係模式與態度。
成人最能幫上忙的方式，是把沉默當成焦慮、而非反抗來看待。重要的是，父母與老師要理解選擇性緘默症是一種焦慮症、而非孩子的選擇，要有耐心並在不施壓的情況下支持孩子，並與治療師和老師合作，共同營造一個支持性的環境。
透過這種取向，父母有機會：
- 學習新技巧。
- 練習特定技巧。
- 從治療師處獲得個別化、持續的回饋，以提升自身的覺察。
- 提升解讀孩子透過遊戲所表達之情緒、擔憂與溝通的能力。
這個名為 PARENT TRAINING CBPT 依循一套整合且創新的取向。雖然主要工作是與孩子進行，但在評估與治療期間，與父母的定期會面都是不可或缺的：此路徑與孩子的治療平行進行，強調父母在影響不良適應行為上所扮演的角色。父母被鼓勵去強化孩子的適應性行為，使治療能在治療情境之外持續進行（對適應性行為使用適當的增強，對不良適應行為則使用消弱）。
父母訓練路徑 — 五個階段
評估
分析問題、調整教養風格並界定治療目標。父母會獲得關於孩子失功能行為之成因與後果的資訊，並學習建立清楚且一致的規則。
學習
此階段教導支持改變所需的新技巧。父母透過角色扮演療程學習並練習特定技術，過程中由治療師扮演孩子。主要目標包括：
- 掌握先備能力；
- 技巧示範；
- 角色扮演；
- 無錯誤學習；
- 逐步趨近（塑形）；
- 回饋（口語與社會性增強物、代幣制）；
- 反覆練習。
練習
父母與自己的孩子進行遊戲療程，以運用所學技巧，辨識並預防會引發困難行為的情境，並在不同情境中一致地運用問題解決策略。在與治療師初步練習之後，父母開始在督導下獨立進行遊戲療程。
回顧
父母與治療師深入討論在家進行的遊戲療程，學習如何將所學加以類化。回顧優勢與任何問題；治療師協助將所習得的介入與教養技巧加以類化。每週都會撥出時間將技術運用於日常生活，並指派家庭作業以練習這些策略。
結束
當治療目標已達成，且父母在遊戲活動與教養技巧上達到令人滿意的能力水準時，即進入此階段。治療會逐步減少，將療程頻率降為每兩週一次、再改為每月一次，依此類推。
父母訓練的目標 — 具體目標
這套課程透過發展具功能性的行為與溝通習慣及技巧，協助父母有效地與孩子互動。其目標在於移除引發問題行為的條件，並以適應性、符合社會期待的行為取而代之 — 預防失功能、促進福祉並改善危機狀況。
理解行為
增進對孩子問題行為的理解。
合理的期待
建立更切合實際的期待。
溫暖與接納
增進對孩子的溫暖、信任與接納。
遊戲的價值
認識透過遊戲互動的重要性。
有效溝通
與孩子更有效地溝通。
父母的自信
培養更強的自信，並減少與孩子相處時的挫折感。
耐心
培養更多耐心，以建立更切合實際的期待。
自我理解
與治療師討論個人反應，以理解自身的感受與行為。
問題解決
成為有效化解家庭衝突的問題解決者，並發展出更強的改變動機。
本課程涵蓋完整的父母訓練路徑
在孩子的治療流程之外，同時執行整合的父母訓練軌道 — 五個父母軌道階段、以能力為本的模式，以及將改變延伸至遊戲室之外的家庭作業結構。
開始 Selective Mutism 課程改變會是什麼樣子
隨著孩子取得對溝通的主控權，沉默逐漸被適應性的回應所取代。
由於拒絕溝通完全在孩子的掌控之中，主動參與正是使改變成為可能的關鍵：隨著孩子取得對溝通的主控權，沉默逐漸被新的、適應性的回應所取代。在父母全程受到支持之下，進展會延伸到治療室之外，進入學校與日常生活。
接受選擇性緘默症完整評估與治療流程的訓練。
接受 CBPT 流程訓練 — Selective Mutism 課程選擇性緘默症與 CBPT：臨床常見問題
CBPT 用於選擇性緘默症的實證基礎為何？
認知行為遊戲治療在符合發展階段的遊戲架構中，運用具實證支持的認知行為技巧 — 示範、塑形、分級暴露、角色扮演與增強 — 這與 DSM-5 將選擇性緘默症概念化為一種焦慮症的觀點一致。由於孩子的溝通掌控在其自身手中，此流程的「掌握與主控」機制直接針對維持因素。CBPT 的 Selective Mutism 課程在 Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell 的科學指導下，詳述此流程及其臨床理論依據。
CBPT 流程如何為一個不開口說話的孩子安排分級暴露？
暴露透過遊戲與連續漸進（塑形）加以實施：孩子先因非口語的參與而受到增強，接著是發出聲音、說出單字，再逐步進展到要求更高的口語交流，且始終在一個保有掌控感、低壓力的情境中進行。以布偶示範、治療性說故事與角色扮演，讓孩子在類化到學校與日常脈絡之前，先行演練說話。此課程會逐步說明會談中的順序安排。
治療前使用哪些評估工具？
評估階段結合父母晤談、對孩子遊戲的結構化觀察、對家庭遊戲的評估、父母問卷，以及一項布偶語句完成任務，另加由治療師個別化的測量。建立一份說話頻率的行為基線，使改變得以在整個治療過程中被客觀追蹤。此訓練提供評估工具組與計分指引。
如何將父母與學校的合作整合進此流程？
父母遵循一條平行、以能力為本的訓練路徑：他們學習強化適應性行為、對不良適應行為施以消弱，並進行受督導的遊戲會談，使成果得以類化至治療室之外。定期的治療師–父母會面監控進展並調整親子互動，而與老師的合作則將一致、令人安心的環境延伸至學校情境。
如何測量治療進展？
進展會對照評估時建立的行為基線來測量 — 亦即說話頻率與跨情境適應性回應的變化 — 並搭配與孩子及家庭共同議定的、目標導向的標的。在 3、6、12 與 24 個月進行的結構化追蹤，可驗證成果的維持並引導復發預防。
要執行 CBPT 的選擇性緘默症流程，需要哪些臨床訓練？
要有能力地執行此流程，需要在 CBPT 模式上接受結構化的訓練：五階段臨床流程、以遊戲調整的 CBT 技巧、評估工具組，以及整合的父母訓練路徑。CBPT Research Center 的 Selective Mutism 課程，在 Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell 的科學指導下，提供這套臨床工作者層級的訓練與完整的會談中流程。
選擇性緘默症屬於自閉症類群嗎？
不是。選擇性緘默症在 DSM-5-TR 中被歸類為一種焦慮症，與自閉症類群障礙有所區別 — 後者的社交溝通差異橫跨所有情境且廣泛存在，並伴隨受限、反覆的行為。兩者可能共同出現，因此謹慎的鑑別評估至關重要 — 在選擇性緘默症中，溝通在舒適的脈絡下是符合年齡的，而沉默則是由焦慮驅動且針對特定情境的。CBPT 的 Selective Mutism 課程詳述用以作出此區分的評估工具組。
孩子能在沒有治療的情況下自然擺脫選擇性緘默症嗎？
它偶爾可能自行改善，但更常見的是持續存在，且相關的焦慮可能延續至青春期與成年期，帶來長遠的社交與學業影響。由於沉默是由孩子自身對溝通的主控權所維持，早期、以實證為基礎的介入，其成效優於觀望等待的做法。CBPT 流程直接針對該維持機制 — 此課程會說明如何進行。
選擇性緘默症在幾歲能被診斷？
依 DSM-5-TR 準則，一旦無法說話的情形已持續至少一個月、且不僅限於入學的第一個月，通常在約 3 至 5 歲之間即可做出診斷。發病典型上在 5 歲之前，不過常在入學、溝通需求增加時才首次被辨識出來。此課程涵蓋診斷準則、基線測量與結構化的評估階段。
參考文獻
上述臨床架構、評估工具組與逐階段方案，立基於 CBPT 文獻以及 DSM-5 / DSM-5-TR，並在 Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell 的科學指導下進行。
- Favaro, A., & Sambataro, F. (2021). Manuale di psichiatria. Piccin.
- Geraci M. A. (2022). La play therapy cognitivo-comportamentale. Armando Editore. Roma
- Geraci M. A. (2023). Comprendere il mondo dei bambini giocando. Armando Editore. Roma
- Geraci M. A. (2024). Il mondo della dottoressa Lulù. Collana Amazon - CBPT Books.
- Knell S. M. (1993). Cognitive Behavioral Play Therapy. J. Aronson
- American Psychiatric Association (2013). Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali – Quinta edizione. DSM-5. Tr.it.
為選擇性緘默症而設的專門 CBPT 訓練 — 在 Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell 的科學指導下的實證臨床模組。專為與焦慮及不開口說話的孩子工作的兒童治療師與臨床心理師而設。
選擇性緘默症是一種複雜的焦慮症，需要審慎的評估與一套仔細分級的取向。CBPT 關於選擇性緘默症的臨床模組，為治療師提供一套完整的架構：從鑑別診斷與家庭心理衛教，到遊戲治療情境中的分級暴露技巧。
此流程在 CBPT Research Center 由 Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell 的科學指導下發展而成，奠基於當前的實證，並依情境性不開口說話之兒童的發展需求加以調整。
你將學到什麼
- 將選擇性緘默症與社交焦慮症及語言遲緩加以區分
- 在以遊戲為基礎的會談中運用 CBPT 分級暴露技巧
- 設計父母訓練與學校合作的流程
- 運用 CBT 遊戲工具，對孩子與照顧者進行心理衛教
- 以標準化工具監控治療進展
為什麼 CBPT 對選擇性緘默症有效
- ✓ 選擇性緘默症是 以焦慮為基礎的 — CBT 針對其核心機制（認知重建 + 行為暴露）
- ✓ Knell, S. M. (1993a) — To show and not tell: CBPT in the treatment of Elective Mutism （奠基性的個案研究）
- ✓ 遊戲的形式 降低了那些難以用言語表達之孩子的表現壓力
- ✓ 結構化的 五階段介入 並搭配父母訓練（父母在分級暴露中扮演關鍵角色）
- ✓ 可與以學校為基礎的延伸及由父母執行的家庭作業相容
為選擇性緘默症而設的結構化 CBPT 流程
一門完整的線上課程，說明如何以認知行為遊戲治療評估、規劃與治療選擇性緘默症。
CBPT Research Center — Susan M. Knell（CBPT 的先驅）於此提供科學指導。深受全球臨床中心信賴的訓練。
治療中的方案
可在治療中應用的技能 — 由 CBPT 開創者 Susan M. Knell 科學指導。