儿童选择性缄默症：CBPT 评估与治疗流程
一份以实证为基础、面向临床工作者的指南，说明儿童选择性缄默症的症状与治疗 — 以及协助一个不开口说话的孩子取得沟通主控权的结构化认知行为游戏治疗流程。
接受选择性缄默症的 CBPT 流程训练科学指导：Maria A. Geraci 与 Susan M. Knell
五阶段临床路径
专为儿童心理治疗师设计
我们营造出让开口说话成为孩子最有回报之选择的情境。
— Susan M. Knell, Cognitive Behavioral Play Therapy
当话语卡住说不出口
选择性缄默症是一种儿童焦虑症，而非害羞或反抗。
患有选择性缄默症的孩子在家能自在说话，到了学校或面对不熟悉的人却完全沉默。其语言能力是完好的 — 是焦虑在特定情境中阻断了说话。对临床工作者而言，呈现出来的样貌是一致的：一个想说话却说不出口的孩子。
「我想说话…但话语卡住了。”
认识选择性缄默症
临床概览：什么是选择性缄默症、它如何表现、何时开始，以及造成并维持它的因素。
焦虑症（DSM-5-TR）
在特定社交情境中持续无法说话，尽管在其他场合能够说话
5 岁前 — 常在入学时首次被注意到
约为 0.03–1%（DSM-5-TR）
完好 — 这是焦虑，而非语言缺损
倾向于持续存在；可能损害社交与学业发展
什么是选择性缄默症？（DSM-5-TR 定义）
选择性缄默症是一种焦虑症，患者在某些社交情境中持续无法说话，尽管在其他情境中能正常说话。
选择性缄默症会使某些孩子在特定社交情境中难以开口说话，即使他们在其他脉络中完全有能力这么做。此行为显著影响学业表现、社交互动与情绪福祉。患有选择性缄默症的孩子在家或与信任的人相处时能正常说话，也能理解口语，但在诸如学校或面对陌生人等社交脉络中退缩。这不是单纯的害羞；而是一种深层的焦虑，阻断了孩子在特定情境中说话的能力。若不加以治疗，选择性缄默症会持续存在，并对社交与情绪发展造成显著损害。
症状与表现
选择性缄默症的症状主要表现为在特定社交情境中持续无法说话，尽管在其他场合具有完整的说话能力。
- 在某些情境（学校、公共场所）中完全沉默，却能在家与家人以口语沟通。
- 抗拒与不熟悉的人 — 老师、同学、陌生人 — 说话，即使心里想沟通。
- 可能透过非口语方式表达：手势、肢体语言或绘画。
- 焦虑征象：表情平板或不带笑容、缺乏眼神接触、极度害羞、发脾气、对改变感到困难、睡眠问题、易怒或忧郁的情绪。
- 主动回避那些需要说话而引发焦虑的社交情境。
- 常见的身体症状：肚子痛、头痛、恶心、感官敏感度增加。
选择性缄默症与害羞的区别
选择性缄默症并非极度害羞 — 它是一种独立、以焦虑为基础的障碍，需要临床关注。
害羞是一种气质特质：孩子可能感到因情境而生的不自在，或需要较慢地热身，但准备好时仍会说话。选择性缄默症则是一种持续、由焦虑驱动、在特定情境中（例如学校）无法说话的状态 — 尽管其语言完好，且在安全的脉络中能流畅说话。它在 DSM-5-TR 中被认定为一种焦虑症，不会只靠时间或安抚就自行化解，而其鉴别很重要：害羞鲜少损害功能，而选择性缄默症（有时称为情境性缄默症）则显著扰乱孩子的社交、情绪与学业发展，需要一套结构化的治疗计划。
鉴别诊断
选择性缄默症须与其他同样可能限制孩子说话的状况加以区分。
- 社交焦虑症： 社交恐惧与回避虽然存在，但孩子在令其害怕的情境中仍能说话；在选择性缄默症中，说话本身在特定情境中持续受到阻断。
- 自闭症类群障碍： 社交沟通差异横跨所有脉络且广泛存在，并伴随受限、反复的行为；在选择性缄默症中，社交沟通在舒适的情境下是符合年龄的。
- 发展性语言障碍／沟通障碍： 语言或说话能力本身在各情境中都受损；在选择性缄默症中，语言是完好的，而沉默是由焦虑驱动且针对特定情境的。DSM-5-TR 指出，此无法说话的情形不应以沟通障碍、或以对该口语语言的不熟悉，作为更佳的解释。
常见共病
选择性缄默症经常与其他焦虑症共同出现 — 尤其是社交焦虑 — 并可能与 ADHD 或言语及语言困难共同出现。由于这些状况会同时影响表现与治疗，评估时应筛检是否共存焦虑、注意力与沟通问题，使临床概念化与治疗计划能涵盖完整的样貌。
发病、病程与流行病学
平均发病介于 3 至 4 岁之间，不过诊断通常在学龄期做出。
对于有选择性缄默症病史的孩子而言，口语输出往往仍低于平均，而害羞与社交焦虑即使在缄默本身缓解之后，也经常持续至青春期与成年期。
成因与维持因素
选择性缄默症的成因是多因素的 — 遗传、环境与社会 — 而维持沉默的，正是孩子自身对沟通的主控权。
成因可能包括遗传、环境与社会因素。创伤事件，或一个限制沟通的家庭环境，都可能促成此障碍。由于拒绝沟通完全在孩子的掌控之中，这份掌控本身便成为核心的维持因素：唯有当孩子取得的是对「沟通」的主控权，而非对「沉默」的主控权时，持久的改变才有可能。这正是 CBPT 这种结构化、简短、目标导向的治疗直接针对维持机制的原因 — 它给予孩子面对恐惧与焦虑的工具、参与改变的机会、对沟通的掌握与主控的经验，以及对自动触发沉默之情境更具适应性的回应。
CBPT 治疗流程
一条结构化、简短且目标导向的路径，透过游戏治疗选择性缄默症：从共享的治疗目标，经过孩子的五阶段工作与平行的父母训练轨道，到临床工作者可预期看到的改变。
治疗目标
CBPT 非常适合用于选择性缄默症的治疗，因为它将沟通的主控权交到孩子手中。
认知行为游戏治疗给予孩子：
- 参与改变的机会；
- 一种掌握感的经验；
- 对沟通的主控权；
- 学习对可能自动诱发沉默之情境作出更具适应性回应的能力。
在一种拒绝沟通完全由孩子掌控的障碍中，主动参与治疗是重要的。患有选择性缄默症的孩子掌控著自己的沉默，因此若要改变，他们必须取得对沟通的主控权。
与孩子的工作 — 逐阶段进行
介入分为五个依序进行的阶段，从定向到追踪。
定向阶段
CBPT 的初始阶段，极为重视为孩子与父母双方做准备。治疗师与父母之间的初次会面 — 孩子不在场 — 会回顾病史与背景，让父母分享他们对问题的看法。治疗师协助父母为孩子准备第一次会谈，并说明父母及其他重要成人在整个评估与治疗过程中持续扮演的角色。虽然焦点在于孩子，治疗师仍持续定期与父母互动，以提供支持并评估进展。
评估阶段
此阶段搜集关键资讯，以建立共享、目标导向的治疗标的。与父母的临床晤谈会回顾病史、背景及其对问题的看法。除了父母晤谈之外，对孩子游戏的结构化观察是关键要素。工具包括对父母施测的问卷、对孩子游戏的评估、对家庭游戏的评估、一项让孩子得以透过游戏间接揭露想法与感受的布偶语句完成任务，以及由治疗师个别化的其他测量。针对孩子说话行为之频率的基线，让改变得以在治疗过程中被客观评估。此处搜集到的资料，会直接输入接续而来的个案概念化与结构化介入。
个案概念化阶段
CBPT 分析在评估过程中搜集到的资料，以规划有效的治疗，并为发展与达成目标提供合乎逻辑的架构。它先从说明选择性缄默症开始，并分析与父母担忧相关的个人、关系与环境因素，检视孩子的情绪、想法、身体感受与因应策略，以及保护、风险与维持因素。
介入阶段
此阶段运用 CBT 技巧，协助孩子对问题、情境与压力源发展更具适应性的回应，并强调适应性的想法与行为。方法包括示范、角色扮演、阅读治疗、类化与复发预防。传统的认知技巧则透过游戏工具加以调整 — 绘画与表达性艺术、治疗性说故事，以及面对类似情境的布偶 — 并明确地致力于将所学行为类化至其他情境。定期的父母会面持续进行，以监控进展并介入亲子互动。
结束阶段
在最后阶段，孩子与家庭都积极参与。孩子面对与结束治疗相关的感受，而治疗师则凸显所达成的改变并巩固所学。最后几次会谈可从每周一次拉长为每两周或每月一次，协助孩子体认到自己有能力在没有治疗师的情况下应对生活。对两次会谈之间的进展给予正增强，并使分离正常化。追踪安排在 3、6、12 与 24 个月，以验证此介入的成效。
学习如何在治疗中执行每一阶段
在 Maria A. Geraci 与 Susan M. Knell 的科学指导下，精通与孩子进行的五阶段临床流程 — 以游戏调整的 CBT 技巧、会谈中的顺序安排与评估工具组。
取得完整的治疗方案与家庭的工作 — 父母训练
在孩子进行上述五阶段 CBPT 流程的同时，父母也进行一套平行的五阶段训练课程。
以能力为本的路径，让父母进入游戏室，形塑适应性行为。
父母训练（Parent Training）是一种以能力为本的介入模式，假设家庭有能力处理问题、每个家庭都有其优势，且父母能够学习新技巧。它整合于 CBPT 之中，让父母进入游戏室，在治疗师在场的情况下观察并逐步实施介入，以形塑适应性行为，目标是调整那些对孩子行为造成负面影响的关系模式与态度。
成人最能帮上忙的方式，是把沉默当成焦虑、而非反抗来看待。重要的是，父母与老师要理解选择性缄默症是一种焦虑症、而非孩子的选择，要有耐心并在不施压的情况下支持孩子，并与治疗师和老师合作，共同营造一个支持性的环境。
透过这种取向，父母有机会：
- 学习新技巧。
- 练习特定技巧。
- 从治疗师处获得个别化、持续的回馈，以提升自身的觉察。
- 提升解读孩子透过游戏所表达之情绪、担忧与沟通的能力。
这个名为 PARENT TRAINING CBPT 依循一套整合且创新的取向。虽然主要工作是与孩子进行，但在评估与治疗期间，与父母的定期会面都是不可或缺的：此路径与孩子的治疗平行进行，强调父母在影响不良适应行为上所扮演的角色。父母被鼓励去强化孩子的适应性行为，使治疗能在治疗情境之外持续进行（对适应性行为使用适当的增强，对不良适应行为则使用消弱）。
父母训练路径 — 五个阶段
评估
分析问题、调整教养风格并界定治疗目标。父母会获得关于孩子失功能行为之成因与后果的资讯，并学习建立清楚且一致的规则。
学习
此阶段教导支持改变所需的新技巧。父母透过角色扮演疗程学习并练习特定技术，过程中由治疗师扮演孩子。主要目标包括：
- 掌握先备能力；
- 技巧示范；
- 角色扮演；
- 无错误学习；
- 逐步趋近（塑形）；
- 回馈（口语与社会性增强物、代币制）；
- 反复练习。
练习
父母与自己的孩子进行游戏疗程，以运用所学技巧，辨识并预防会引发困难行为的情境，并在不同情境中一致地运用问题解决策略。在与治疗师初步练习之后，父母开始在督导下独立进行游戏疗程。
回顾
父母与治疗师深入讨论在家进行的游戏疗程，学习如何将所学加以类化。回顾优势与任何问题；治疗师协助将所习得的介入与教养技巧加以类化。每周都会拨出时间将技术运用于日常生活，并指派家庭作业以练习这些策略。
结束
当治疗目标已达成，且父母在游戏活动与教养技巧上达到令人满意的能力水准时，即进入此阶段。治疗会逐步减少，将疗程频率降为每两周一次、再改为每月一次，依此类推。
父母训练的目标 — 具体目标
这套课程透过发展具功能性的行为与沟通习惯及技巧，协助父母有效地与孩子互动。其目标在于移除引发问题行为的条件，并以适应性、符合社会期待的行为取而代之 — 预防失功能、促进福祉并改善危机状况。
理解行为
增进对孩子问题行为的理解。
合理的期待
建立更切合实际的期待。
温暖与接纳
增进对孩子的温暖、信任与接纳。
游戏的价值
认识透过游戏互动的重要性。
有效沟通
与孩子更有效地沟通。
父母的自信
培养更强的自信，并减少与孩子相处时的挫折感。
耐心
培养更多耐心，以建立更切合实际的期待。
自我理解
与治疗师讨论个人反应，以理解自身的感受与行为。
问题解决
成为有效化解家庭冲突的问题解决者，并发展出更强的改变动机。
本课程涵盖完整的父母训练路径
在孩子的治疗流程之外，同时执行整合的父母训练轨道 — 五个父母轨道阶段、以能力为本的模式，以及将改变延伸至游戏室之外的家庭作业结构。
开始 Selective Mutism 课程改变会是什么样子
随著孩子取得对沟通的主控权，沉默逐渐被适应性的回应所取代。
由于拒绝沟通完全在孩子的掌控之中，主动参与正是使改变成为可能的关键：随著孩子取得对沟通的主控权，沉默逐渐被新的、适应性的回应所取代。在父母全程受到支持之下，进展会延伸到治疗室之外，进入学校与日常生活。
接受选择性缄默症完整评估与治疗流程的训练。
接受 CBPT 流程训练 — Selective Mutism 课程选择性缄默症与 CBPT：临床常见问题
CBPT 用于选择性缄默症的实证基础为何？
认知行为游戏治疗在符合发展阶段的游戏架构中，运用具实证支持的认知行为技巧 — 示范、塑形、分级暴露、角色扮演与增强 — 这与 DSM-5 将选择性缄默症概念化为一种焦虑症的观点一致。由于孩子的沟通掌控在其自身手中，此流程的「掌握与主控」机制直接针对维持因素。CBPT 的 Selective Mutism 课程在 Maria A. Geraci 与 Susan M. Knell 的科学指导下，详述此流程及其临床理论依据。
CBPT 流程如何为一个不开口说话的孩子安排分级暴露？
暴露透过游戏与连续渐进（塑形）加以实施：孩子先因非口语的参与而受到增强，接著是发出声音、说出单字，再逐步进展到要求更高的口语交流，且始终在一个保有掌控感、低压力的情境中进行。以布偶示范、治疗性说故事与角色扮演，让孩子在类化到学校与日常脉络之前，先行演练说话。此课程会逐步说明会谈中的顺序安排。
治疗前使用哪些评估工具？
评估阶段结合父母晤谈、对孩子游戏的结构化观察、对家庭游戏的评估、父母问卷，以及一项布偶语句完成任务，另加由治疗师个别化的测量。建立一份说话频率的行为基线，使改变得以在整个治疗过程中被客观追踪。此训练提供评估工具组与计分指引。
如何将父母与学校的合作整合进此流程？
父母遵循一条平行、以能力为本的训练路径：他们学习强化适应性行为、对不良适应行为施以消弱，并进行受督导的游戏会谈，使成果得以类化至治疗室之外。定期的治疗师–父母会面监控进展并调整亲子互动，而与老师的合作则将一致、令人安心的环境延伸至学校情境。
如何测量治疗进展？
进展会对照评估时建立的行为基线来测量 — 亦即说话频率与跨情境适应性回应的变化 — 并搭配与孩子及家庭共同议定的、目标导向的标的。在 3、6、12 与 24 个月进行的结构化追踪，可验证成果的维持并引导复发预防。
要执行 CBPT 的选择性缄默症流程，需要哪些临床训练？
要有能力地执行此流程，需要在 CBPT 模式上接受结构化的训练：五阶段临床流程、以游戏调整的 CBT 技巧、评估工具组，以及整合的父母训练路径。CBPT Research Center 的 Selective Mutism 课程，在 Maria A. Geraci 与 Susan M. Knell 的科学指导下，提供这套临床工作者层级的训练与完整的会谈中流程。
选择性缄默症属于自闭症类群吗？
不是。选择性缄默症在 DSM-5-TR 中被归类为一种焦虑症，与自闭症类群障碍有所区别 — 后者的社交沟通差异横跨所有情境且广泛存在，并伴随受限、反复的行为。两者可能共同出现，因此谨慎的鉴别评估至关重要 — 在选择性缄默症中，沟通在舒适的脉络下是符合年龄的，而沉默则是由焦虑驱动且针对特定情境的。CBPT 的 Selective Mutism 课程详述用以作出此区分的评估工具组。
孩子能在没有治疗的情况下自然摆脱选择性缄默症吗？
它偶尔可能自行改善，但更常见的是持续存在，且相关的焦虑可能延续至青春期与成年期，带来长远的社交与学业影响。由于沉默是由孩子自身对沟通的主控权所维持，早期、以实证为基础的介入，其成效优于观望等待的做法。CBPT 流程直接针对该维持机制 — 此课程会说明如何进行。
选择性缄默症在几岁能被诊断？
依 DSM-5-TR 准则，一旦无法说话的情形已持续至少一个月、且不仅限于入学的第一个月，通常在约 3 至 5 岁之间即可做出诊断。发病典型上在 5 岁之前，不过常在入学、沟通需求增加时才首次被辨识出来。此课程涵盖诊断准则、基线测量与结构化的评估阶段。
参考文献
上述临床架构、评估工具组与逐阶段方案，立基于 CBPT 文献以及 DSM-5 / DSM-5-TR，并在 Maria A. Geraci 与 Susan M. Knell 的科学指导下进行。
- Favaro, A., & Sambataro, F. (2021). Manuale di psichiatria. Piccin.
- Geraci M. A. (2022). La play therapy cognitivo-comportamentale. Armando Editore. Roma
- Geraci M. A. (2023). Comprendere il mondo dei bambini giocando. Armando Editore. Roma
- Geraci M. A. (2024). Il mondo della dottoressa Lulù. Collana Amazon - CBPT Books.
- Knell S. M. (1993). Cognitive Behavioral Play Therapy. J. Aronson
- American Psychiatric Association (2013). Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali – Quinta edizione. DSM-5. Tr.it.
为选择性缄默症而设的专门 CBPT 训练 — 在 Maria A. Geraci 与 Susan M. Knell 的科学指导下的实证临床模组。专为与焦虑及不开口说话的孩子工作的儿童治疗师与临床心理师而设。
选择性缄默症是一种复杂的焦虑症，需要审慎的评估与一套仔细分级的取向。CBPT 关于选择性缄默症的临床模组，为治疗师提供一套完整的架构：从鉴别诊断与家庭心理卫教，到游戏治疗情境中的分级暴露技巧。
此流程在 CBPT Research Center 由 Maria A. Geraci 与 Susan M. Knell 的科学指导下发展而成，奠基于当前的实证，并依情境性不开口说话之儿童的发展需求加以调整。
你将学到什么
- 将选择性缄默症与社交焦虑症及语言迟缓加以区分
- 在以游戏为基础的会谈中运用 CBPT 分级暴露技巧
- 设计父母训练与学校合作的流程
- 运用 CBT 游戏工具，对孩子与照顾者进行心理卫教
- 以标准化工具监控治疗进展
为什么 CBPT 对选择性缄默症有效
- ✓ 选择性缄默症是 以焦虑为基础的 — CBT 针对其核心机制（认知重建 + 行为暴露）
- ✓ Knell, S. M. (1993a) — To show and not tell: CBPT in the treatment of Elective Mutism （奠基性的个案研究）
- ✓ 游戏的形式 降低了那些难以用言语表达之孩子的表现压力
- ✓ 结构化的 五阶段介入 并搭配父母训练（父母在分级暴露中扮演关键角色）
- ✓ 可与以学校为基础的延伸及由父母执行的家庭作业相容
为选择性缄默症而设的结构化 CBPT 流程
一门完整的线上课程，说明如何以认知行为游戏治疗评估、规划与治疗选择性缄默症。
CBPT Research Center — Susan M. Knell（CBPT 的先驱）于此提供科学指导。深受全球临床中心信赖的训练。
治疗中的方案
可在治疗中应用的技能 — 由 CBPT 开创者 Susan M. Knell 科学指导。