兒童的遺糞症與遺尿症：CBPT 評估與治療方案
一份臨床工作者指南，說明如何在配合醫療照護的同時，以認知行為遊戲治療辨識並治療兒童期的如廁困難 — 在 Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell 的科學指導下。
學習排泄障礙的 CBPT 治療方案科學指導：Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell
五階段臨床路徑
專為兒童心理治療師設計
如廁困難很少是意志力的問題。當羞愧被結構與遊戲取代時，身體便能重新學會它曾遺忘的事。
— CBPT Research Center
當身體與羞愧糾纏在一起
排泄問題是最令人苦惱、卻最少被談論的兒童期困難之一。
一個弄髒或尿濕自己的孩子 — 無論白天或夜間 — 常感到羞愧、隱藏意外並退縮，而父母則在擔憂與挫折之間擺盪。一旦處理了醫學上的原因，情緒與行為的循環往往仍在維持著問題。
「我試著憋住，然後它就發生了 — 而我不想讓任何人知道。」
認識兒童的排泄障礙
臨床概覽：什麼是遺糞症與遺尿症、其症狀如何表現、何時開始，以及造成與維持它們的因素。
排泄障礙症（DSM-5-TR）：遺糞症與遺尿症
反覆在不適當處排出糞便（遺糞症）或尿液（遺尿症），造成痛苦或損害
遺糞症：實齡／發展年齡 ≥4 歲；遺尿症：年齡 ≥5 歲
在進行心理概念化之前，辨識並治療便秘、泌尿道感染或結構性原因的必要第一步
無論屬於哪一種亞型，羞愧、社交退縮與低自尊都是常見的伴隨現象
兩種病況對醫療與行為並用的取向都反應良好
什麼是遺糞症與遺尿症？（DSM-5-TR 定義）
遺糞症與遺尿症是排泄障礙，其定義為在超過預期發展年齡後，仍反覆在不適當處排出糞便或尿液。
遺糞症 的特徵為反覆在不適當處（例如衣物或地板）排出糞便，在至少三個月內每月至少發生一次，發生於實齡或發展年齡至少四歲的孩子，且不能單純歸因於某種物質或另一種身體病況的生理效應（不過便秘伴隨溢出性失禁是常見的發現）。遺尿症 的特徵為反覆將尿液排入床上或衣物中，在至少三個月內每週至少發生兩次，或造成臨床上顯著的痛苦或損害，發生於實齡或發展年齡至少五歲的孩子，且不能歸因於某種物質或另一種身體病況的生理效應。遺尿症可進一步標定為僅夜間、僅日間，或兩者兼具。
兩種病況常帶來沉重的情緒負擔：孩子可能感到羞愧、設法隱藏意外，並逐漸從社交活動中退縮。以醫學評估辨識並處理促成問題的身體因素，是心理概念化與介入不可或缺的前提。
症狀與表現
遺糞症與遺尿症都以特徵性的模式呈現，並隨亞型與發展脈絡而有所不同。
在遺糞症中，臨床工作者可能觀察到弄髒的情形（通常由照顧者、而非可能加以隱藏的孩子報告）、便秘與溢出性失禁、憋便行為、逃避廁所或特定如廁情境，以及伴隨的焦慮或反抗。在遺尿症中，其模式由時間界定：睡眠中的夜間尿濕、白天尿濕（日間），或兩者兼具。在這兩種亞型中，常見的臨床特徵包括：
- 無法單以身體病況解釋的弄髒或尿濕情形
- 憋便與便秘（尤其在遺糞症中）
- 夜間與白天的模式（遺尿症）
- 逃避或拒絕使用廁所
- 對意外的保密與隱藏
- 社交退縮與低自尊
發展上可預期的情形
膀胱與腸道的控制在一段範圍內逐漸發展；診斷年齡門檻用以區分障礙與正常的發展差異。
如廁訓練是一個在很大年齡範圍內逐漸開展的發展里程碑，受生物成熟、家庭脈絡與個別氣質影響。對於仍在鞏固腸道與膀胱控制的年幼兒童而言，偶發的意外是常態。DSM-5-TR 的診斷門檻 — 遺糞症為實齡或發展年齡至少四歲，遺尿症為至少五歲 — 提供了一個立基於臨床的基準，用以將需要評估的表現，與落在預期發展範圍內的表現區分開來。在解讀如廁困難的意義時，臨床工作者應考量孩子的發展程度，而非僅看實齡。
鑑別診斷與優先進行的醫學評估
在進行心理概念化與介入之前，醫學評估是辨識並治療身體促成因素不可或缺的前提。
- 功能性便秘伴隨溢出： 是遺糞症最常見的促成因素之一；必須先在醫學上辨識並治療便秘，行為與以遊戲為基礎的工作才能發揮效果。
- 泌尿道感染（UTI）： 是日間遺尿症常見的醫學原因，尤其在女孩身上；必須在心理介入之前加以排除或治療。
- 結構性或神經性原因： 雖罕見，但當表現不典型或對標準取向反應不佳時，透過兒科評估加以排除仍很重要。
常見共病
兒童期的排泄障礙常與焦慮症、注意力不足過動症與反抗行為共存。次發性的情緒影響 — 羞愧、低自尊與社交退縮 — 本身無論屬於哪一種主要亞型，都是重要的臨床關注領域。評估應涵蓋孩子更廣泛的情緒與行為功能，使臨床概念化與治療計畫能涵蓋整體圖像。
發病、病程與流行病學
遺尿症在年幼兒童身上較常見、較頻繁，並隨年齡減少；遺糞症則常涉及功能性便秘。
遺尿症是兒童期較普遍的排泄問題之一，尤其在較年幼的年齡層，其盛行率隨孩子成熟而下降。夜間遺尿較日間更常見。遺糞症盛行率較低，且更常與功能性便秘及溢出性失禁相關。兩種病況都有隨時間自然消退的傾向，但對於相當比例的受影響兒童而言，若缺乏針對性的介入，困難仍會持續。情緒與社交上的後果 — 羞愧、迴避同儕、家庭衝突 — 可能隨時間累積，並本身成為損害的來源，這也是為何臨床上建議及早進行整合式照護。
成因與維持因素（CBPT 概念化）
生理因素與習得的逃避、焦慮以及羞愧—保密的循環交互作用，維持著排泄困難。
排泄障礙最好透過生物—心理—社會的視角來理解。生理因素 包括功能性便秘（可能造成溢出，並扭曲孩子對直腸脹滿的覺察）、夜間遺尿中的睡眠喚醒閾值，以及膀胱容量或成熟度。這些身體因素會與行為與心理因素交互作用：孩子學會逃避或壓抑訊號、對如廁的焦慮增加，並以保密而非坦露的方式處理意外。父母的回應 — 即使出於善意 — 也可能在無意間增強逃避，或在原已令人苦惱的循環中添加羞愧。
在 CBPT 的概念化中，關鍵的維持機制是生理基礎、習得的逃避與情緒負荷（羞愧、尷尬、焦慮）三者之間的交互作用。CBPT — 與醫療處置相互協調 — 處理行為常規（定時如廁、增強系統）、情緒層面（去羞恥化、建立動機與自信）以及父母的回應，協助孩子與家庭發展出一種就事論事、不懲罰的態度，讓身體得以重新學會它需要學會的事。
CBPT 治療方案
一條結構化、短期且目標導向的路徑，透過遊戲為排泄障礙提供認知行為治療：從共同訂定的治療目標，經由孩子運用行為常規與降低羞愧的五階段工作，到平行的父母訓練路徑，以及臨床工作者可期待看到的改變。
治療目標
CBPT 非常適合排泄障礙的治療，因為它透過遊戲處理行為常規、情緒負荷與父母的回應。
在 CBPT 中，目標的訂定是與孩子及家庭共同進行。其目的在於教導能協助孩子理解、思考、詮釋並有效回應事件的技能 — 擺脫驅動並維持如廁困難的負向思考與行為模式。在遺糞症與遺尿症的脈絡下，此方案通常追求：
- 發展情緒調節能力；
- 直接教導焦慮管理與自我調節技巧；
- 發展問題解決技巧；
- 為父母與孩子提供心理衛教。
至關重要的是，父母與孩子都應從以下認知出發：孩子並不需要為這個障礙負責，症狀與孩子本身是分開的，而所有相關者 — 父母、老師與治療師 — 都共同承擔處理當前困難的責任。
與孩子的工作 — 逐階段進行
介入分為五個依序進行的階段，從定向到追蹤。
定向階段
在 CBPT 的初始階段，會格外重視為孩子與父母做準備。治療師與父母之間會先進行一次初次會談 — 孩子不在場 — 詳細回顧孩子的病史與背景，並讓父母分享他們對問題的看法。在此階段，治療師開始為問題去羞恥化，並為身體建立一種就事論事、帶有遊戲趣味的語言，這套語言將貫穿整個治療。治療師協助父母為孩子的第一次療程做準備，並說明父母及其他重要成人在評估與治療過程中的持續角色。
評估階段
此階段蒐集建立共同、目標導向治療標的所需的資訊。除了與父母的晤談之外，對孩子遊戲的結構化觀察也是關鍵要素。評估會建立如廁事件、孩子的作息、便秘模式與觸發因素的基線，並將發現與醫學評估相互協調。工具包括對父母施測的問卷、對孩子遊戲的評估、一項讓孩子能間接透露想法與感受的布偶句子完成任務，以及由治療師個別化設計的其他測量。
個案概念化階段
CBPT 分析在評估期間蒐集的資料，以規劃有效的治療，並為發展與達成目標提供合乎邏輯的結構。就排泄障礙而言，這意味著描繪出這名孩子特有的生理、行為與情緒促成因素：便秘或喚醒閾值、習得的逃避、對如廁的焦慮，以及羞愧—保密循環之間的相互作用，連同家庭環境中的保護與風險因素。
介入階段
此階段運用 CBT 技術，協助孩子對問題、情境與壓力源發展出更具適應性的反應，並強調適應性的想法與行為。定時如廁、增強系統、焦慮的降低與意外的因應，都透過遊戲加以演練：繪畫、治療性說故事、布偶與角色扮演，讓孩子能在安全、無羞愧的情境中練習新的常規與反應。方法包括示範、閱讀治療、類化與復發預防，並明確地致力於將所學行為帶入家庭與學校生活。定期的父母會談持續進行，以監測進展。
結束階段
在最後階段，孩子與家庭都會積極參與。此階段的工作鞏固常規與自信，復發預防的規劃使治療支持逐漸淡出，孩子處理與結束治療相關的感受，同時治療師凸顯已達成的改變。最後幾次療程可從每週一次拉長為每兩週或每月一次。療程之間的進步會給予正向增強，並將分離加以正常化。追蹤安排在 3、6、12 與 24 個月，以驗證介入的成效。
學習如何在治療中執行每一階段
在 Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell 的科學指導下，掌握與孩子進行的五階段臨床流程 — 經遊戲調整的 CBT 技術、行為常規與增強系統、治療中的順序安排與評估工具組。
取得完整的治療方案結構化的 16 週治療方案
就排泄障礙而言，此方案通常安排在大約 16 週內進行，並依孩子的模式與醫療狀況加以個別化。
每次療程遵循一致的結構：回顧前一週、重申目標、呈現新資訊、選定介入標的、練習復發預防，以及指派下一週的家庭作業。常見的安排整合了：
- 早期療程 — 心理衛教、去羞恥化，以及為身體建立一種就事論事的語言；
- 中期療程 — 透過遊戲引介並演練定時如廁常規、增強系統與焦慮降低策略；
- 持續進行 — 與醫療處置協調；透過父母療程將不懲罰的常規植入家庭；
- 後期療程 — 鞏固自信、因應偶發的挫折，以及復發預防；
- 最後幾次療程 — 逐步減量與結束，並於 3、6、12 與 24 個月進行追蹤。
此介入還輔以一份遊戲手冊（Playbook）：一份供家庭使用的資源，包含每週以遊戲為基礎的活動、一份治療計畫與治療議程的副本，以及用來監測如廁模式並追蹤進展的工作表。這份遊戲手冊成為家庭的過渡性客體，將治療技巧帶入孩子的日常世界。
與家庭的工作 — 父母訓練
在孩子遵循五階段 CBPT 方案的同時，父母也進行一套平行的五階段訓練課程。
以能力為本的路徑，讓父母進入遊戲室，形塑適應性行為。
父母訓練（Parent Training）是一種以能力為本的介入模式，假設家庭有能力處理問題、每個家庭都有其優勢，且父母能夠學習新技巧。它整合於 CBPT 之中，讓父母進入遊戲室，在治療師在場的情況下觀察並逐步實施介入，以形塑適應性行為，目標是調整那些對孩子行為造成負面影響的關係模式與態度。
父母會學習理解促成孩子症狀的因素、觸發困難時刻的線索與事件，以及能提升自尊而非羞辱孩子的行為管理策略 — 同時搭配尊重父母與孩子雙方觀點的協作式問題解決取向（Greene）之原則。
透過這種取向，父母有機會：
- 學習新技巧。
- 習得並練習特定技術。
- 從治療師處獲得個別化、持續的回饋，以提升自身的覺察。
- 更準確地解讀孩子透過遊戲表達的情緒、擔憂與溝通。
這個名為 PARENT TRAINING CBPT，採用一種整合且創新的取向。雖然主要工作是與孩子進行，但在評估與治療期間，定期與父母會談都是不可或缺的：這條路徑與孩子的治療平行進行，強調父母在影響不適應行為上所扮演的角色。鼓勵父母增強孩子的適應性行為，使治療能延續到治療情境之外（對適應性行為給予適當增強，對不適應行為則採取消弱）。
父母訓練路徑 — 五個階段
評估
分析問題、調整教養風格並界定治療目標。父母會獲得關於孩子失功能行為之成因與後果的資訊，並學習建立清楚且一致的規則。
學習
此階段教導支持改變所需的新技巧。父母透過角色扮演療程學習並練習特定技術，過程中由治療師扮演孩子。主要目標包括：
- 掌握先備能力；
- 技巧示範；
- 角色扮演；
- 無錯誤學習；
- 逐步趨近（塑形）；
- 回饋（口語與社會性增強物、代幣制）；
- 反覆練習。
練習
父母與自己的孩子進行遊戲療程，以運用所學技巧，辨識並預防會引發困難行為的情境，並在不同情境中一致地運用問題解決策略。在與治療師初步練習之後，父母開始在督導下獨立進行遊戲療程。
回顧
父母與治療師深入討論在家進行的遊戲療程，學習如何將所學加以類化。回顧優勢與任何問題；治療師協助將所習得的介入與教養技巧加以類化。每週都會撥出時間將技術運用於日常生活，並指派家庭作業以練習這些策略。
結束
當治療目標已達成，且父母在遊戲活動與教養技巧上達到令人滿意的能力水準時，即進入此階段。治療會逐步減少，將療程頻率降為每兩週一次、再改為每月一次，依此類推。
父母訓練的目標 — 具體目標
本課程透過發展功能性的行為與溝通習慣及技術，協助父母有效地與孩子互動，去除引發問題行為的條件，並以適應性、符合社會期待的行為取而代之。
理解行為
增進對孩子問題行為的理解。
合理的期待
建立更切合實際的期待。
溫暖與接納
增進對孩子的溫暖、信任與接納。
遊戲的價值
認識透過遊戲互動的重要性。
有效溝通
與孩子更有效地溝通。
父母的自信
培養更強的自信，並減少與孩子相處時的挫折感。
耐心
培養更多耐心，以建立更切合實際的期待。
自我理解
與治療師討論個人反應，以理解自身的感受與行為。
問題解決
成為有效化解家庭衝突的問題解決者，並發展出更強的改變動機。
本課程涵蓋完整的父母訓練路徑
在孩子的治療方案之外，同步執行整合式的父母訓練路徑 — 五個父母路徑階段、以能力為本的模式，以及能將改變延伸至遊戲室之外的遊戲手冊結構。
開始 Elimination Disorders in Children 課程改變會是什麼樣子
隨著孩子建立起一致的常規、羞愧讓位給自信，如廁困難的束縛也隨之鬆開。
透過在遊戲中進行的結構化常規與焦慮降低，孩子學會意外可以在沒有羞愧的情況下被處理，而身體也可以再次被信任。隨著情緒調節與問題解決技能的成長 — 並在父母全程獲得支持的情況下 — 進步會超越治療室，延伸至家庭與學校生活，追蹤則確認這些成果得以維持。
學習兒童排泄障礙完整的評估與治療方案。
學習 CBPT 方案 — Elimination Disorders in Children 課程遺糞症與遺尿症：臨床常見問題
為什麼在開始 CBPT 之前，醫學評估是必要的前提？
便秘伴隨溢出性失禁、泌尿道感染，以及結構性或神經性原因，都必須先被辨識並治療，行為與以遊戲為基礎的工作才能發揮效果。CBPT 是對醫療照護的補充，而非取代：其心理與遊戲成分處理行為常規、情緒負荷（羞愧、焦慮、動機）與父母的回應，但這些介入都建立在充分的醫療處置基礎之上。此培訓詳述如何在 CBPT 架構內與兒科團隊協調。
CBPT 如何在行為圖表之外增添價值？
行為圖表與集點表是有用的工具，但它們並未處理那些在排泄困難一旦形成後、常維持著困難的羞愧、焦慮與逃避。CBPT 直接針對情緒層面 — 為問題去羞恥化、建立孩子的自信與動機，並透過遊戲、而非壓力或表現期待來吸引他們投入。這使孩子成為改變的主動參與者，而非某個監測系統的被動接受者。
在 CBPT 方案中，家庭扮演什麼角色？
父母在整個方案中扮演核心角色。他們遵循一條平行、以能力為本的訓練路徑，學習不懲罰的常規、增強策略，以及能減少家中圍繞如廁之衝突的一致問題解決取向。此培訓協助父母以能減少羞愧的方式回應意外，並維持療程中所達成的治療成果，使改變得以類化到日常的家庭生活中。
遺糞症與遺尿症的治療方式相同嗎？
CBPT 的架構是共通的 — 去羞恥化、定時常規、增強系統、焦慮降低、父母訓練 — 但介入會依特定亞型與個別孩子的特質量身調整。在遺糞症中，便秘處理是核心，且醫療與行為工作密切協調。在夜間遺尿症中，睡眠喚醒、液體攝取安排與尿床警報器方案，會與以遊戲為基礎的情緒工作並行。個案概念化階段會描繪出每個孩子的特定促成因素，以引導此一量身調整。
治療需要多久？
此方案安排在大約 16 週內進行，並依孩子的進展與醫療狀況加以個別化。許多孩子在此期間內，透過醫療與行為並用的照護而有大幅改善，不過有些個案會受益於更長或更循序漸進的取向。結構化的五階段路徑、遊戲手冊，以及 3、6、12 與 24 個月的追蹤，提供了一個既能因應孩子需求、又能維持臨床一致性的架構。此培訓涵蓋如何為不同表現調整方案。
接受完整方案的培訓
掌握兒童排泄障礙完整的 CBPT 評估與治療方案 — 五個臨床階段、透過遊戲進行的行為常規與焦慮降低，以及父母訓練路徑。
報名 Elimination Disorders in Children 課程參考文獻
上述臨床架構、評估工具組與逐階段方案，立基於 CBPT 文獻以及 DSM-5 / DSM-5-TR，並在 Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell 的科學指導下進行。
- American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR).
- Geraci M. A. (2022). La play therapy cognitivo-comportamentale. Armando Editore. Roma
- Geraci M. A. (2023). Comprendere il mondo dei bambini giocando. Armando Editore. Roma
- Geraci M. A. (2024). Il mondo della dottoressa Lulù. Collana Amazon - CBPT Books.
- Greene, R. W. (2014). The Explosive Child（協作式問題解決取向）。
- Knell S. M. (1993). Cognitive Behavioral Play Therapy. J. Aronson.
治療中的方案
可在治療中應用的技能 — 由 CBPT 開創者 Susan M. Knell 科學指導。