儿童的遗粪症与遗尿症：CBPT 评估与治疗方案
一份临床工作者指南，说明如何在配合医疗照护的同时，以认知行为游戏治疗辨识并治疗儿童期的如厕困难 — 在 Maria A. Geraci 与 Susan M. Knell 的科学指导下。
学习排泄障碍的 CBPT 治疗方案科学指导：Maria A. Geraci 与 Susan M. Knell
五阶段临床路径
专为儿童心理治疗师设计
如厕困难很少是意志力的问题。当羞愧被结构与游戏取代时，身体便能重新学会它曾遗忘的事。
— CBPT Research Center
当身体与羞愧纠缠在一起
排泄问题是最令人苦恼、却最少被谈论的儿童期困难之一。
一个弄脏或尿湿自己的孩子 — 无论白天或夜间 — 常感到羞愧、隐藏意外并退缩，而父母则在担忧与挫折之间摆荡。一旦处理了医学上的原因，情绪与行为的循环往往仍在维持著问题。
「我试著憋住，然后它就发生了 — 而我不想让任何人知道。」
认识儿童的排泄障碍
临床概览：什么是遗粪症与遗尿症、其症状如何表现、何时开始，以及造成与维持它们的因素。
排泄障碍症（DSM-5-TR）：遗粪症与遗尿症
反复在不适当处排出粪便（遗粪症）或尿液（遗尿症），造成痛苦或损害
遗粪症：实龄／发展年龄 ≥4 岁；遗尿症：年龄 ≥5 岁
在进行心理概念化之前，辨识并治疗便秘、泌尿道感染或结构性原因的必要第一步
无论属于哪一种亚型，羞愧、社交退缩与低自尊都是常见的伴随现象
两种病况对医疗与行为并用的取向都反应良好
什么是遗粪症与遗尿症？（DSM-5-TR 定义）
遗粪症与遗尿症是排泄障碍，其定义为在超过预期发展年龄后，仍反复在不适当处排出粪便或尿液。
遗粪症 的特征为反复在不适当处（例如衣物或地板）排出粪便，在至少三个月内每月至少发生一次，发生于实龄或发展年龄至少四岁的孩子，且不能单纯归因于某种物质或另一种身体病况的生理效应（不过便秘伴随溢出性失禁是常见的发现）。遗尿症 的特征为反复将尿液排入床上或衣物中，在至少三个月内每周至少发生两次，或造成临床上显著的痛苦或损害，发生于实龄或发展年龄至少五岁的孩子，且不能归因于某种物质或另一种身体病况的生理效应。遗尿症可进一步标定为仅夜间、仅日间，或两者兼具。
两种病况常带来沉重的情绪负担：孩子可能感到羞愧、设法隐藏意外，并逐渐从社交活动中退缩。以医学评估辨识并处理促成问题的身体因素，是心理概念化与介入不可或缺的前提。
症状与表现
遗粪症与遗尿症都以特征性的模式呈现，并随亚型与发展脉络而有所不同。
在遗粪症中，临床工作者可能观察到弄脏的情形（通常由照顾者、而非可能加以隐藏的孩子报告）、便秘与溢出性失禁、憋便行为、逃避厕所或特定如厕情境，以及伴随的焦虑或反抗。在遗尿症中，其模式由时间界定：睡眠中的夜间尿湿、白天尿湿（日间），或两者兼具。在这两种亚型中，常见的临床特征包括：
- 无法单以身体病况解释的弄脏或尿湿情形
- 憋便与便秘（尤其在遗粪症中）
- 夜间与白天的模式（遗尿症）
- 逃避或拒绝使用厕所
- 对意外的保密与隐藏
- 社交退缩与低自尊
发展上可预期的情形
膀胱与肠道的控制在一段范围内逐渐发展；诊断年龄门槛用以区分障碍与正常的发展差异。
如厕训练是一个在很大年龄范围内逐渐开展的发展里程碑，受生物成熟、家庭脉络与个别气质影响。对于仍在巩固肠道与膀胱控制的年幼儿童而言，偶发的意外是常态。DSM-5-TR 的诊断门槛 — 遗粪症为实龄或发展年龄至少四岁，遗尿症为至少五岁 — 提供了一个立基于临床的基准，用以将需要评估的表现，与落在预期发展范围内的表现区分开来。在解读如厕困难的意义时，临床工作者应考量孩子的发展程度，而非仅看实龄。
鉴别诊断与优先进行的医学评估
在进行心理概念化与介入之前，医学评估是辨识并治疗身体促成因素不可或缺的前提。
- 功能性便秘伴随溢出： 是遗粪症最常见的促成因素之一；必须先在医学上辨识并治疗便秘，行为与以游戏为基础的工作才能发挥效果。
- 泌尿道感染（UTI）： 是日间遗尿症常见的医学原因，尤其在女孩身上；必须在心理介入之前加以排除或治疗。
- 结构性或神经性原因： 虽罕见，但当表现不典型或对标准取向反应不佳时，透过儿科评估加以排除仍很重要。
常见共病
儿童期的排泄障碍常与焦虑症、注意力不足过动症与反抗行为共存。次发性的情绪影响 — 羞愧、低自尊与社交退缩 — 本身无论属于哪一种主要亚型，都是重要的临床关注领域。评估应涵盖孩子更广泛的情绪与行为功能，使临床概念化与治疗计划能涵盖整体图像。
发病、病程与流行病学
遗尿症在年幼儿童身上较常见、较频繁，并随年龄减少；遗粪症则常涉及功能性便秘。
遗尿症是儿童期较普遍的排泄问题之一，尤其在较年幼的年龄层，其盛行率随孩子成熟而下降。夜间遗尿较日间更常见。遗粪症盛行率较低，且更常与功能性便秘及溢出性失禁相关。两种病况都有随时间自然消退的倾向，但对于相当比例的受影响儿童而言，若缺乏针对性的介入，困难仍会持续。情绪与社交上的后果 — 羞愧、回避同侪、家庭冲突 — 可能随时间累积，并本身成为损害的来源，这也是为何临床上建议及早进行整合式照护。
成因与维持因素（CBPT 概念化）
生理因素与习得的逃避、焦虑以及羞愧—保密的循环交互作用，维持著排泄困难。
排泄障碍最好透过生物—心理—社会的视角来理解。生理因素 包括功能性便秘（可能造成溢出，并扭曲孩子对直肠胀满的觉察）、夜间遗尿中的睡眠唤醒阈值，以及膀胱容量或成熟度。这些身体因素会与行为与心理因素交互作用：孩子学会逃避或压抑讯号、对如厕的焦虑增加，并以保密而非坦露的方式处理意外。父母的回应 — 即使出于善意 — 也可能在无意间增强逃避，或在原已令人苦恼的循环中添加羞愧。
在 CBPT 的概念化中，关键的维持机制是生理基础、习得的逃避与情绪负荷（羞愧、尴尬、焦虑）三者之间的交互作用。CBPT — 与医疗处置相互协调 — 处理行为常规（定时如厕、增强系统）、情绪层面（去羞耻化、建立动机与自信）以及父母的回应，协助孩子与家庭发展出一种就事论事、不惩罚的态度，让身体得以重新学会它需要学会的事。
CBPT 治疗方案
一条结构化、短期且目标导向的路径，透过游戏为排泄障碍提供认知行为治疗：从共同订定的治疗目标，经由孩子运用行为常规与降低羞愧的五阶段工作，到平行的父母训练路径，以及临床工作者可期待看到的改变。
治疗目标
CBPT 非常适合排泄障碍的治疗，因为它透过游戏处理行为常规、情绪负荷与父母的回应。
在 CBPT 中，目标的订定是与孩子及家庭共同进行。其目的在于教导能协助孩子理解、思考、诠释并有效回应事件的技能 — 摆脱驱动并维持如厕困难的负向思考与行为模式。在遗粪症与遗尿症的脉络下，此方案通常追求：
- 发展情绪调节能力；
- 直接教导焦虑管理与自我调节技巧；
- 发展问题解决技巧；
- 为父母与孩子提供心理卫教。
至关重要的是，父母与孩子都应从以下认知出发：孩子并不需要为这个障碍负责，症状与孩子本身是分开的，而所有相关者 — 父母、老师与治疗师 — 都共同承担处理当前困难的责任。
与孩子的工作 — 逐阶段进行
介入分为五个依序进行的阶段，从定向到追踪。
定向阶段
在 CBPT 的初始阶段，会格外重视为孩子与父母做准备。治疗师与父母之间会先进行一次初次会谈 — 孩子不在场 — 详细回顾孩子的病史与背景，并让父母分享他们对问题的看法。在此阶段，治疗师开始为问题去羞耻化，并为身体建立一种就事论事、带有游戏趣味的语言，这套语言将贯穿整个治疗。治疗师协助父母为孩子的第一次疗程做准备，并说明父母及其他重要成人在评估与治疗过程中的持续角色。
评估阶段
此阶段搜集建立共同、目标导向治疗标的所需的资讯。除了与父母的晤谈之外，对孩子游戏的结构化观察也是关键要素。评估会建立如厕事件、孩子的作息、便秘模式与触发因素的基线，并将发现与医学评估相互协调。工具包括对父母施测的问卷、对孩子游戏的评估、一项让孩子能间接透露想法与感受的布偶句子完成任务，以及由治疗师个别化设计的其他测量。
个案概念化阶段
CBPT 分析在评估期间搜集的资料，以规划有效的治疗，并为发展与达成目标提供合乎逻辑的结构。就排泄障碍而言，这意味著描绘出这名孩子特有的生理、行为与情绪促成因素：便秘或唤醒阈值、习得的逃避、对如厕的焦虑，以及羞愧—保密循环之间的相互作用，连同家庭环境中的保护与风险因素。
介入阶段
此阶段运用 CBT 技术，协助孩子对问题、情境与压力源发展出更具适应性的反应，并强调适应性的想法与行为。定时如厕、增强系统、焦虑的降低与意外的因应，都透过游戏加以演练：绘画、治疗性说故事、布偶与角色扮演，让孩子能在安全、无羞愧的情境中练习新的常规与反应。方法包括示范、阅读治疗、类化与复发预防，并明确地致力于将所学行为带入家庭与学校生活。定期的父母会谈持续进行，以监测进展。
结束阶段
在最后阶段，孩子与家庭都会积极参与。此阶段的工作巩固常规与自信，复发预防的规划使治疗支持逐渐淡出，孩子处理与结束治疗相关的感受，同时治疗师凸显已达成的改变。最后几次疗程可从每周一次拉长为每两周或每月一次。疗程之间的进步会给予正向增强，并将分离加以正常化。追踪安排在 3、6、12 与 24 个月，以验证介入的成效。
学习如何在治疗中执行每一阶段
在 Maria A. Geraci 与 Susan M. Knell 的科学指导下，掌握与孩子进行的五阶段临床流程 — 经游戏调整的 CBT 技术、行为常规与增强系统、治疗中的顺序安排与评估工具组。
取得完整的治疗方案结构化的 16 周治疗方案
就排泄障碍而言，此方案通常安排在大约 16 周内进行，并依孩子的模式与医疗状况加以个别化。
每次疗程遵循一致的结构：回顾前一周、重申目标、呈现新资讯、选定介入标的、练习复发预防，以及指派下一周的家庭作业。常见的安排整合了：
- 早期疗程 — 心理卫教、去羞耻化，以及为身体建立一种就事论事的语言；
- 中期疗程 — 透过游戏引介并演练定时如厕常规、增强系统与焦虑降低策略；
- 持续进行 — 与医疗处置协调；透过父母疗程将不惩罚的常规植入家庭；
- 后期疗程 — 巩固自信、因应偶发的挫折，以及复发预防；
- 最后几次疗程 — 逐步减量与结束，并于 3、6、12 与 24 个月进行追踪。
此介入还辅以一份游戏手册（Playbook）：一份供家庭使用的资源，包含每周以游戏为基础的活动、一份治疗计划与治疗议程的副本，以及用来监测如厕模式并追踪进展的工作表。这份游戏手册成为家庭的过渡性客体，将治疗技巧带入孩子的日常世界。
与家庭的工作 — 父母训练
在孩子遵循五阶段 CBPT 方案的同时，父母也进行一套平行的五阶段训练课程。
以能力为本的路径，让父母进入游戏室，形塑适应性行为。
父母训练（Parent Training）是一种以能力为本的介入模式，假设家庭有能力处理问题、每个家庭都有其优势，且父母能够学习新技巧。它整合于 CBPT 之中，让父母进入游戏室，在治疗师在场的情况下观察并逐步实施介入，以形塑适应性行为，目标是调整那些对孩子行为造成负面影响的关系模式与态度。
父母会学习理解促成孩子症状的因素、触发困难时刻的线索与事件，以及能提升自尊而非羞辱孩子的行为管理策略 — 同时搭配尊重父母与孩子双方观点的协作式问题解决取向（Greene）之原则。
透过这种取向，父母有机会：
- 学习新技巧。
- 习得并练习特定技术。
- 从治疗师处获得个别化、持续的回馈，以提升自身的觉察。
- 更准确地解读孩子透过游戏表达的情绪、担忧与沟通。
这个名为 PARENT TRAINING CBPT，采用一种整合且创新的取向。虽然主要工作是与孩子进行，但在评估与治疗期间，定期与父母会谈都是不可或缺的：这条路径与孩子的治疗平行进行，强调父母在影响不适应行为上所扮演的角色。鼓励父母增强孩子的适应性行为，使治疗能延续到治疗情境之外（对适应性行为给予适当增强，对不适应行为则采取消弱）。
父母训练路径 — 五个阶段
评估
分析问题、调整教养风格并界定治疗目标。父母会获得关于孩子失功能行为之成因与后果的资讯，并学习建立清楚且一致的规则。
学习
此阶段教导支持改变所需的新技巧。父母透过角色扮演疗程学习并练习特定技术，过程中由治疗师扮演孩子。主要目标包括：
- 掌握先备能力；
- 技巧示范；
- 角色扮演；
- 无错误学习；
- 逐步趋近（塑形）；
- 回馈（口语与社会性增强物、代币制）；
- 反复练习。
练习
父母与自己的孩子进行游戏疗程，以运用所学技巧，辨识并预防会引发困难行为的情境，并在不同情境中一致地运用问题解决策略。在与治疗师初步练习之后，父母开始在督导下独立进行游戏疗程。
回顾
父母与治疗师深入讨论在家进行的游戏疗程，学习如何将所学加以类化。回顾优势与任何问题；治疗师协助将所习得的介入与教养技巧加以类化。每周都会拨出时间将技术运用于日常生活，并指派家庭作业以练习这些策略。
结束
当治疗目标已达成，且父母在游戏活动与教养技巧上达到令人满意的能力水准时，即进入此阶段。治疗会逐步减少，将疗程频率降为每两周一次、再改为每月一次，依此类推。
父母训练的目标 — 具体目标
本课程透过发展功能性的行为与沟通习惯及技术，协助父母有效地与孩子互动，去除引发问题行为的条件，并以适应性、符合社会期待的行为取而代之。
理解行为
增进对孩子问题行为的理解。
合理的期待
建立更切合实际的期待。
温暖与接纳
增进对孩子的温暖、信任与接纳。
游戏的价值
认识透过游戏互动的重要性。
有效沟通
与孩子更有效地沟通。
父母的自信
培养更强的自信，并减少与孩子相处时的挫折感。
耐心
培养更多耐心，以建立更切合实际的期待。
自我理解
与治疗师讨论个人反应，以理解自身的感受与行为。
问题解决
成为有效化解家庭冲突的问题解决者，并发展出更强的改变动机。
本课程涵盖完整的父母训练路径
在孩子的治疗方案之外，同步执行整合式的父母训练路径 — 五个父母路径阶段、以能力为本的模式，以及能将改变延伸至游戏室之外的游戏手册结构。
开始 Elimination Disorders in Children 课程改变会是什么样子
随著孩子建立起一致的常规、羞愧让位给自信，如厕困难的束缚也随之松开。
透过在游戏中进行的结构化常规与焦虑降低，孩子学会意外可以在没有羞愧的情况下被处理，而身体也可以再次被信任。随著情绪调节与问题解决技能的成长 — 并在父母全程获得支持的情况下 — 进步会超越治疗室，延伸至家庭与学校生活，追踪则确认这些成果得以维持。
学习儿童排泄障碍完整的评估与治疗方案。
学习 CBPT 方案 — Elimination Disorders in Children 课程遗粪症与遗尿症：临床常见问题
为什么在开始 CBPT 之前，医学评估是必要的前提？
便秘伴随溢出性失禁、泌尿道感染，以及结构性或神经性原因，都必须先被辨识并治疗，行为与以游戏为基础的工作才能发挥效果。CBPT 是对医疗照护的补充，而非取代：其心理与游戏成分处理行为常规、情绪负荷（羞愧、焦虑、动机）与父母的回应，但这些介入都建立在充分的医疗处置基础之上。此培训详述如何在 CBPT 架构内与儿科团队协调。
CBPT 如何在行为图表之外增添价值？
行为图表与集点表是有用的工具，但它们并未处理那些在排泄困难一旦形成后、常维持著困难的羞愧、焦虑与逃避。CBPT 直接针对情绪层面 — 为问题去羞耻化、建立孩子的自信与动机，并透过游戏、而非压力或表现期待来吸引他们投入。这使孩子成为改变的主动参与者，而非某个监测系统的被动接受者。
在 CBPT 方案中，家庭扮演什么角色？
父母在整个方案中扮演核心角色。他们遵循一条平行、以能力为本的训练路径，学习不惩罚的常规、增强策略，以及能减少家中围绕如厕之冲突的一致问题解决取向。此培训协助父母以能减少羞愧的方式回应意外，并维持疗程中所达成的治疗成果，使改变得以类化到日常的家庭生活中。
遗粪症与遗尿症的治疗方式相同吗？
CBPT 的架构是共通的 — 去羞耻化、定时常规、增强系统、焦虑降低、父母训练 — 但介入会依特定亚型与个别孩子的特质量身调整。在遗粪症中，便秘处理是核心，且医疗与行为工作密切协调。在夜间遗尿症中，睡眠唤醒、液体摄取安排与尿床警报器方案，会与以游戏为基础的情绪工作并行。个案概念化阶段会描绘出每个孩子的特定促成因素，以引导此一量身调整。
治疗需要多久？
此方案安排在大约 16 周内进行，并依孩子的进展与医疗状况加以个别化。许多孩子在此期间内，透过医疗与行为并用的照护而有大幅改善，不过有些个案会受益于更长或更循序渐进的取向。结构化的五阶段路径、游戏手册，以及 3、6、12 与 24 个月的追踪，提供了一个既能因应孩子需求、又能维持临床一致性的架构。此培训涵盖如何为不同表现调整方案。
接受完整方案的培训
掌握儿童排泄障碍完整的 CBPT 评估与治疗方案 — 五个临床阶段、透过游戏进行的行为常规与焦虑降低，以及父母训练路径。
报名 Elimination Disorders in Children 课程参考文献
上述临床架构、评估工具组与逐阶段方案，立基于 CBPT 文献以及 DSM-5 / DSM-5-TR，并在 Maria A. Geraci 与 Susan M. Knell 的科学指导下进行。
- American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR).
- Geraci M. A. (2022). La play therapy cognitivo-comportamentale. Armando Editore. Roma
- Geraci M. A. (2023). Comprendere il mondo dei bambini giocando. Armando Editore. Roma
- Geraci M. A. (2024). Il mondo della dottoressa Lulù. Collana Amazon - CBPT Books.
- Greene, R. W. (2014). The Explosive Child（协作式问题解决取向）。
- Knell S. M. (1993). Cognitive Behavioral Play Therapy. J. Aronson.
治疗中的方案
可在治疗中应用的技能 — 由 CBPT 开创者 Susan M. Knell 科学指导。