兒童廣泛性焦慮症：CBPT 評估與治療方案
一份臨床工作者指南，說明如何辨識兒童期過度、難以控制的擔憂，並以認知行為遊戲治療加以治療 — 在 Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell 的科學指導下。
學習兒童焦慮的 CBPT 治療方案科學指導：Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell
五階段臨床路徑
專為兒童心理治療師設計
對一個焦慮的孩子而言，擔憂並非一種選擇 — 它是心智試圖保持安全的方式。遊戲賦予那份擔憂一個形狀，讓孩子終於能與它工作。
— CBPT Research Center
當擔憂從不關機
兒童的廣泛性焦慮症是一種焦慮症，其特徵為過度、瀰漫且難以控制的擔憂 — 不是一般的擔心，也不是某個階段。
患有廣泛性焦慮症的孩子帶著一種瀰漫、指向未來的恐懼，在各主題之間游移 — 學校、健康、家庭、表現、世界大事。這份擔憂不成比例、持續且難以控制，並且在孩子能夠說出它之前，就早已在身體上顯現：腹痛、頭痛、坐立不安、睡眠困難、易怒。
「萬一發生了壞事，而我沒有把它想得夠周全怎麼辦？」
認識兒童的廣泛性焦慮症
臨床概覽：什麼是廣泛性焦慮症、其症狀如何表現、何時開始，以及造成與維持它的因素。
焦慮症（DSM-5-TR）
跨越多個領域、過度且難以控制的擔憂，持續 ≥6 個月
在兒童中期或青春期早期逐漸發病
兒童須有 ≥1 項相關症狀（成人則為 ≥3 項）
尋求再保證、完美主義、身體不適的抱怨、逃避不確定性
傾向於慢性且起伏波動；損害學業、社交與家庭功能
什麼是廣泛性焦慮症？（DSM-5-TR 定義）
在至少 6 個月內、多數日子出現對若干事件或活動的過度焦慮與擔憂；且這份擔憂難以控制。
DSM-5-TR（APA, 2022）將廣泛性焦慮症定義為：在至少 6 個月內、多數日子出現對若干事件或活動的過度焦慮與擔憂。這份擔憂難以控制，並在兒童身上伴隨至少一項額外症狀 — 成人的門檻則要求三項或以上。此病況在社交、學校或其他重要功能領域造成臨床上顯著的痛苦或損害，且無法以另一種疾患、物質或一般身體病況更好地解釋。對臨床工作者而言，核心的挑戰在於廣泛性焦慮症的擔憂是瀰漫、跨領域的，而非繫於單一觸發事件，這使它比侷限性的恐懼更難以被單獨界定與處理。
症狀與表現
廣泛性焦慮症的症狀橫跨認知、行為與生理領域，且常最先透過身體不適的抱怨被察覺。
DSM-5-TR 列出六項相關症狀，兒童須符合其中至少一項：坐立不安或感到緊繃；容易疲倦；專注困難或腦中一片空白；易怒；肌肉緊張；睡眠障礙。在臨床實務中，患有廣泛性焦慮症的孩子常表現出額外的特徵：
- 向父母、老師或照顧者尋求再保證
- 完美主義與過度的自我批評
- 無醫學基礎的身體不適抱怨（腹痛、頭痛）
- 逃避涉及不確定性或可能負面結果的情境
- 難以忍受不知道未來事件的結果
- 被歸因於其他原因的易怒與睡眠困難
廣泛性焦慮症與兒童的日常擔憂
臨床上具意義的廣泛性焦慮症，以其瀰漫性、嚴重度與功能影響，與兒童的正常擔憂區分開來。
所有孩子都會擔憂。正常的擔憂是情境性的、成比例的，並會隨著再保證或觸發事件的解決而消退 — 一場考試、一個新的社交情境、一次家庭變動。廣泛性焦慮症的擔憂則瀰漫於多個領域、相對於實際可能性顯得過度、即使給予再保證也難以關掉，並實質干擾在學校與家中的日常功能。鑑別的關鍵在於擔憂的廣度與慢性程度、它有多難以控制，以及它所造成的痛苦與損害。在各情境中反覆出現的身體不適抱怨與尋求再保證，是評估是否已跨越門檻時有用的臨床標記。
鑑別診斷
兒童的廣泛性焦慮症須與其他具有焦慮與擔憂特徵的病況加以區分。
- 分離焦慮症： 擔憂特別集中於依附對象以及與照顧者的分離，而非如廣泛性焦慮症般橫跨多個生活領域。
- 社交焦慮症： 恐懼集中於社交評價，以及在表現或社交情境中的難堪，而非跨領域的一般未來事件。
- 特定畏懼症： 恐懼侷限於某個特定的物體或情境，不會產生廣泛性焦慮症特有的、漂浮不定的多領域擔憂。
- 強迫症（OCD）： 侵入性的強迫思考與為中和它們而執行的重複性強迫行為相連；廣泛性焦慮症的擔憂並非由強迫思考所驅動，也不透過儀式加以中和。
常見共病
兒童期的廣泛性焦慮症常與其他焦慮症（分離焦慮、社交焦慮、特定畏懼症）、憂鬱症與注意力不足過動症共存。無醫學解釋的身體症狀尤其常見。由於這些病況會同時影響表現與治療反應，評估應篩檢是否有共存的焦慮、憂鬱與注意力困難，使臨床概念化能涵蓋整體圖像。
發病、病程與流行病學
廣泛性焦慮症的發病常是漸進的，出現於兒童中期或青春期早期，且在未治療時傾向於慢性、起伏波動的病程。
兒童期廣泛性焦慮症的發病特徵上是漸進而非急性的，常出現於兒童中期或青春期早期，並持續貫穿發展。在青少年的焦慮表現中，它屬較普遍者之一，儘管盛行率的估計會隨個案定義與方法學而有所不同。在未治療時，其病程傾向於慢性且起伏波動：擔憂的領域可能隨時間轉移，此障礙可能持續，或轉變為成人廣泛性焦慮症或其他焦慮與情緒障礙。早期辨識之所以複雜，是因為這份擔憂可能被誤認為認真盡責或關心，而身體不適的抱怨也可能先在醫療端被檢查，之後才進入心理健康服務。
成因與維持因素（CBPT 概念化）
廣泛性焦慮症源於氣質、認知與環境因素的交互作用；逃避與尋求再保證維持著擔憂循環。
一般辨識出三組因素。氣質因素： 行為抑制與無法忍受不確定性，是最強的氣質預測因子之一；在發展早期經歷負向情緒性的孩子，風險較高。認知與環境因素： 習得的連結、來自照顧者的焦慮示範，以及對逃避與尋求再保證的增強，維持著擔憂循環。生理激動： 威脅反應系統的慢性激活，助長了那些使擔憂持續醒目、難以打消的身體症狀。
在 CBPT 的概念化中，擔憂循環 — 觸發 → 災難化想法 → 身體激動 → 逃避或尋求再保證 → 暫時緩解 → 強化的擔憂 — 是核心的維持機制。CBPT 直接針對這個循環：認知成分（擔憂的自我對話、無法忍受不確定性）、行為成分（逃避、再保證）與生理成分（激動、身體緊張），都透過符合發展程度、以遊戲為基礎的技術加以處理。
CBPT 治療方案
一條結構化、短期且目標導向的路徑，透過遊戲為廣泛性焦慮症提供認知行為治療：從共同訂定的治療目標，經由孩子運用擔憂暴露與因應技能培養的五階段工作，到平行的父母訓練路徑，以及臨床工作者可期待看到的改變。
治療目標
CBPT 非常適合廣泛性焦慮症的治療，因為它在符合發展程度、以遊戲為基礎的架構中，處理擔憂循環的認知、行為與生理成分。
在 CBPT 中，目標的訂定是與孩子及家庭共同進行。其目的在於教導能協助孩子理解、思考、詮釋並有效回應不確定事件的技能 — 擺脫維持過度擔憂的逃避與再保證模式。在廣泛性焦慮症的脈絡下，此方案通常追求：
- 發展情緒調節與痛苦耐受能力；
- 直接教導焦慮管理、放鬆與自我調節技巧；
- 發展問題解決技巧與因應性自我對話；
- 為父母與孩子提供關於擔憂本質的心理衛教。
至關重要的是，父母與孩子都應從以下認知出發：孩子並不需要為這個障礙負責，擔憂症狀與孩子本身是分開的，而所有相關者 — 父母、老師與治療師 — 都共同承擔處理當前困難的責任。
與孩子的工作 — 逐階段進行
介入分為五個依序進行的階段，從定向到追蹤。
定向階段
在 CBPT 的初始階段，會格外重視為孩子與父母做準備。治療師與父母之間會先進行一次初次會談 — 孩子不在場 — 詳細回顧孩子的病史與背景，並讓父母分享他們對問題的看法。就廣泛性焦慮症而言，這包括建立安全感，並運用如「擔憂怪獸」等遊戲隱喻，建立一種關於「擔憂」的共同語言。治療師協助父母為孩子的第一次療程做準備，並說明父母及其他重要成人在評估與治療過程中的持續角色。
評估階段
此階段蒐集建立共同、目標導向治療標的所需的資訊。對孩子遊戲的結構化觀察是關鍵要素。就廣泛性焦慮症而言，評估會觀察擔憂如何在遊戲中顯現、建立逃避與身體徵象的基線，並納入父母與老師的意見。工具包括對父母施測的問卷、對孩子遊戲的評估、一項布偶句子完成任務，以及由治療師個別化設計的測量，使改變得以在整個治療過程中被客觀地評估。
個案概念化階段
CBPT 分析在評估期間蒐集的資料，以規劃有效的治療。就廣泛性焦慮症而言，此概念化為這名特定孩子描繪出擔憂循環（觸發 → 想法 → 身體反應 → 逃避／再保證）。它檢視與父母關切相關的個人、關係與環境因素、孩子的情緒、想法、身體感受與因應策略，以及維持過度擔憂的保護、風險與維持因素。
介入階段
此階段運用 CBT 技術，協助患有廣泛性焦慮症的孩子對不確定性與擔憂的觸發因素發展出更具適應性的反應。對不確定性的分級暴露、因應性自我對話、放鬆與問題解決，都在遊戲中加以演練。方法包括示範、角色扮演、閱讀治療、類化與復發預防；傳統的認知技術則透過繪畫、表達性藝術、治療性說故事與布偶等遊戲工具加以調整。定期的父母會談持續進行，以監測進展並減少順應模式。
結束階段
在最後階段，孩子與家庭都會積極參與。孩子鞏固整個治療過程中發展出的「擔憂工具箱」，並處理與結束治療相關的感受，同時治療師凸顯已達成的改變。復發預防的規劃包括逐步淡出治療師的支持，強化孩子的自主感。追蹤安排在 3、6、12 與 24 個月，以驗證介入的成效。
學習如何在治療中執行每一階段
在 Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell 的科學指導下，掌握與孩子進行的五階段臨床流程 — 經遊戲調整的 CBT 技術、對不確定性的分級暴露、因應技能演練、治療中的順序安排與評估工具組。
取得完整的治療方案結構化的 16 週治療方案
就廣泛性焦慮症而言，此方案安排在大約 16 週內進行，並依孩子的表現與進展加以個別化。
每次療程遵循一致的結構：回顧前一週、重申目標、呈現新的心理衛教內容、選定擔憂暴露標的、練習因應策略，以及指派下一週的家庭作業。整體的進程如下：
- 早期療程 — 建立神經行為結構；關於焦慮與擔憂循環的心理衛教；引介「擔憂工具箱」的隱喻；
- 中期療程 — 建立擔憂階層；教導放鬆與橫膈膜呼吸；在因應性自我對話的搭配下，開始對不確定性進行分級暴露；
- 後期療程 — 鞏固問題解決技巧；處理尋求再保證與逃避；將成果類化到家庭與學校；
- 親子療程 — 在關鍵的間隔整合進行，使家中策略與治療中的工作一致；
- 最後一次療程 — 結業與復發預防規劃，並在接下來的數月安排一次追加療程。
此介入還輔以一份遊戲手冊（Playbook）：一份供家庭使用的資源，包含每週以遊戲為基礎的活動、一份治療計畫與治療議程的副本，以及用來監測擔憂頻率與強度的工作表。這份遊戲手冊成為家庭的過渡性客體，將治療技巧帶入孩子的日常世界。
與家庭的工作 — 父母訓練
在孩子遵循五階段 CBPT 方案的同時，父母也進行一套平行的五階段訓練課程。
以能力為本的路徑，讓父母進入遊戲室，以減少順應並示範適應性因應。
父母訓練（Parent Training）是一種以能力為本的介入模式，假設家庭有能力處理問題、每個家庭都有其優勢，且父母能夠學習新技巧。它整合於 CBPT 之中，讓父母進入遊戲室，觀察並逐步實施能減少焦慮順應的介入 — 即維持廣泛性焦慮症的過度再保證與逃避促成 — 並在治療師在場的情況下形塑適應性因應。
父母會學習理解促成孩子症狀的因素、觸發擔憂升高的線索與事件，以及能建立不確定性耐受度、提升自尊而非增強逃避的行為管理策略 — 同時搭配尊重父母與孩子雙方觀點的協作式問題解決取向（Greene）之原則。
透過這種取向，父母有機會：
- 學習新技巧。
- 習得並練習特定技術。
- 從治療師處獲得個別化、持續的回饋，以提升自身的覺察。
- 更準確地解讀孩子透過遊戲表達的情緒、擔憂與溝通。
這個名為 PARENT TRAINING CBPT，採用一種整合且創新的取向。雖然主要工作是與孩子進行，但在評估與治療期間，定期與父母會談都是不可或缺的：這條路徑與孩子的治療平行進行，強調父母在減少順應與在家支持分級暴露上所扮演的角色。鼓勵父母增強孩子的適應性行為，使治療能延續到治療情境之外。
父母訓練路徑 — 五個階段
評估
分析問題、調整教養風格並界定治療目標。父母會獲得關於孩子失功能行為之成因與後果的資訊，並學習建立清楚且一致的規則。
學習
此階段教導支持改變所需的新技巧。父母透過角色扮演療程學習並練習特定技術，過程中由治療師扮演孩子。主要目標包括：
- 掌握先備能力；
- 技巧示範；
- 角色扮演；
- 無錯誤學習；
- 逐步趨近（塑形）；
- 回饋（口語與社會性增強物、代幣制）；
- 反覆練習。
練習
父母與自己的孩子進行遊戲療程，以運用所學技巧，辨識並預防會引發困難行為的情境，並在不同情境中一致地運用問題解決策略。在與治療師初步練習之後，父母開始在督導下獨立進行遊戲療程。
回顧
父母與治療師深入討論在家進行的遊戲療程，學習如何將所學加以類化。回顧優勢與任何問題；治療師協助將所習得的介入與教養技巧加以類化。每週都會撥出時間將技術運用於日常生活，並指派家庭作業以練習這些策略。
結束
當治療目標已達成，且父母在遊戲活動與教養技巧上達到令人滿意的能力水準時，即進入此階段。治療會逐步減少，將療程頻率降為每兩週一次、再改為每月一次，依此類推。
父母訓練的目標 — 具體目標
本課程透過發展功能性的行為與溝通習慣及技術，協助父母有效地與孩子互動，去除引發問題行為的條件，並以適應性、符合社會期待的行為取而代之。
理解行為
增進對孩子問題行為的理解。
合理的期待
建立更切合實際的期待。
溫暖與接納
增進對孩子的溫暖、信任與接納。
遊戲的價值
認識透過遊戲互動的重要性。
有效溝通
與孩子更有效地溝通。
父母的自信
培養更強的自信，並減少與孩子相處時的挫折感。
耐心
培養更多耐心，以建立更切合實際的期待。
自我理解
與治療師討論個人反應，以理解自身的感受與行為。
問題解決
成為有效化解家庭衝突的問題解決者，並發展出更強的改變動機。
本課程涵蓋完整的父母訓練路徑
在孩子的治療方案之外，同步執行整合式的父母訓練路徑 — 五個父母路徑階段、以能力為本的模式，以及能將改變延伸至遊戲室之外的遊戲手冊結構。
開始 Anxious & Fearful Children 課程改變會是什麼樣子
隨著孩子發展出對不確定性的耐受度與因應技能，擔憂的束縛逐漸鬆開，日常功能也隨之改善。
透過在遊戲中進行的對不確定性的分級暴露與因應技能演練，孩子學會擔憂會在沒有逃避或再保證的情況下消退，擔憂循環也隨之減弱。對不確定性更高的耐受度、減少的尋求再保證與逃避、更少的身體不適抱怨、改善的睡眠，以及在學校與家中的功能，都是進步的標記。隨著情緒調節與問題解決技能的成長 — 並在父母全程獲得支持的情況下 — 進步會超越治療室，延伸至日常生活，追蹤則確認這些成果得以維持。
學習兒童廣泛性焦慮症完整的評估與治療方案。
學習 CBPT 方案 — Anxious & Fearful Children 課程廣泛性焦慮症與 CBPT：臨床常見問題
在兒童身上，如何將廣泛性焦慮症與分離焦慮或社交焦慮區分開來？
透過擔憂的焦點與廣度：廣泛性焦慮症在多個領域之間漂浮不定 — 學業表現、健康、家庭安全、世界大事 — 而分離焦慮特別繫於依附對象，社交焦慮則繫於社交或表現情境中的評價。當擔憂橫跨數個領域、且未錨定於單一觸發事件時，廣泛性焦慮症是較適當的概念化。
遊戲治療對兒童焦慮而言是否符合實證方向？
認知行為遊戲治療將焦慮 CBT 的有效成分 — 心理衛教、認知重建、分級暴露、放鬆與增強 — 整合成一種符合發展程度、以遊戲為基礎的實施方式。此方案透過遊戲針對廣泛性焦慮症的認知（擔憂的自我對話）、行為（逃避、尋求再保證）與生理（激動）成分，與 DSM-5-TR 對此障礙的概念化一致。此培訓課程在 Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell 的科學指導下，詳述此方案及其臨床原理。
家庭扮演什麼角色？
父母訓練能減少順應 — 即維持焦慮的過度再保證與逃避促成 — 並在家中支持分級暴露。父母在孩子接受治療的同時，遵循一套平行、以能力為本的五階段課程，學習增強適應性因應、忍受自己對孩子擔憂所產生的焦慮，並將治療中的成果類化到日常情境。
治療需要多久？
此結構化方案安排在大約 16 週內進行，並依孩子的表現與進展加以個別化。療程遵循一致的結構：回顧前一週、新的心理衛教內容、擔憂暴露練習、因應技能演練與家庭作業。父母療程在關鍵的間隔整合進行。結束後的數月會安排一次追加療程，以驗證成果得以維持。
改變會是什麼樣子？
對不確定性更高的耐受度、減少的尋求再保證與逃避、更少的身體不適抱怨（腹痛、頭痛）、改善的睡眠，以及在學校與家中改善的功能。隨著孩子學會擔憂會在沒有逃避或再保證的情況下消退，並發展出一套可靠的因應工具箱，擔憂循環隨之減弱，日常生活也較不再受預期性焦慮的限制。
接受完整方案的培訓
掌握兒童焦慮完整的 CBPT 評估與治療方案 — 五個臨床階段、透過遊戲對不確定性進行分級暴露、因應技能演練，以及父母訓練路徑。
報名 Anxious & Fearful Children 課程參考文獻
上述臨床架構、評估工具組與逐階段方案，立基於 CBPT 文獻以及 DSM-5 / DSM-5-TR，並在 Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell 的科學指導下進行。
- American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR).
- Geraci M. A. (2022). La play therapy cognitivo-comportamentale. Armando Editore. Roma
- Geraci M. A. (2023). Comprendere il mondo dei bambini giocando. Armando Editore. Roma
- Geraci M. A. (2024). Il mondo della dottoressa Lulù. Collana Amazon - CBPT Books.
- Greene, R. W. (2014). The Explosive Child（協作式問題解決取向）。
- Knell S. M. (1993). Cognitive Behavioral Play Therapy. J. Aronson.
治療中的方案
可在治療中應用的技能 — 由 CBPT 開創者 Susan M. Knell 科學指導。