儿童广泛性焦虑症：CBPT 评估与治疗方案
一份临床工作者指南，说明如何辨识儿童期过度、难以控制的担忧，并以认知行为游戏治疗加以治疗 — 在 Maria A. Geraci 与 Susan M. Knell 的科学指导下。
学习儿童焦虑的 CBPT 治疗方案科学指导：Maria A. Geraci 与 Susan M. Knell
五阶段临床路径
专为儿童心理治疗师设计
对一个焦虑的孩子而言，担忧并非一种选择 — 它是心智试图保持安全的方式。游戏赋予那份担忧一个形状，让孩子终于能与它工作。
— CBPT Research Center
当担忧从不关机
儿童的广泛性焦虑症是一种焦虑症，其特征为过度、弥漫且难以控制的担忧 — 不是一般的担心，也不是某个阶段。
患有广泛性焦虑症的孩子带著一种弥漫、指向未来的恐惧，在各主题之间游移 — 学校、健康、家庭、表现、世界大事。这份担忧不成比例、持续且难以控制，并且在孩子能够说出它之前，就早已在身体上显现：腹痛、头痛、坐立不安、睡眠困难、易怒。
「万一发生了坏事，而我没有把它想得够周全怎么办？」
认识儿童的广泛性焦虑症
临床概览：什么是广泛性焦虑症、其症状如何表现、何时开始，以及造成与维持它的因素。
焦虑症（DSM-5-TR）
跨越多个领域、过度且难以控制的担忧，持续 ≥6 个月
在儿童中期或青春期早期逐渐发病
儿童须有 ≥1 项相关症状（成人则为 ≥3 项）
寻求再保证、完美主义、身体不适的抱怨、逃避不确定性
倾向于慢性且起伏波动；损害学业、社交与家庭功能
什么是广泛性焦虑症？（DSM-5-TR 定义）
在至少 6 个月内、多数日子出现对若干事件或活动的过度焦虑与担忧；且这份担忧难以控制。
DSM-5-TR（APA, 2022）将广泛性焦虑症定义为：在至少 6 个月内、多数日子出现对若干事件或活动的过度焦虑与担忧。这份担忧难以控制，并在儿童身上伴随至少一项额外症状 — 成人的门槛则要求三项或以上。此病况在社交、学校或其他重要功能领域造成临床上显著的痛苦或损害，且无法以另一种疾患、物质或一般身体病况更好地解释。对临床工作者而言，核心的挑战在于广泛性焦虑症的担忧是弥漫、跨领域的，而非系於单一触发事件，这使它比局限性的恐惧更难以被单独界定与处理。
症状与表现
广泛性焦虑症的症状横跨认知、行为与生理领域，且常最先透过身体不适的抱怨被察觉。
DSM-5-TR 列出六项相关症状，儿童须符合其中至少一项：坐立不安或感到紧绷；容易疲倦；专注困难或脑中一片空白；易怒；肌肉紧张；睡眠障碍。在临床实务中，患有广泛性焦虑症的孩子常表现出额外的特征：
- 向父母、老师或照顾者寻求再保证
- 完美主义与过度的自我批评
- 无医学基础的身体不适抱怨（腹痛、头痛）
- 逃避涉及不确定性或可能负面结果的情境
- 难以忍受不知道未来事件的结果
- 被归因于其他原因的易怒与睡眠困难
广泛性焦虑症与儿童的日常担忧
临床上具意义的广泛性焦虑症，以其弥漫性、严重度与功能影响，与儿童的正常担忧区分开来。
所有孩子都会担忧。正常的担忧是情境性的、成比例的，并会随著再保证或触发事件的解决而消退 — 一场考试、一个新的社交情境、一次家庭变动。广泛性焦虑症的担忧则弥漫于多个领域、相对于实际可能性显得过度、即使给予再保证也难以关掉，并实质干扰在学校与家中的日常功能。鉴别的关键在于担忧的广度与慢性程度、它有多难以控制，以及它所造成的痛苦与损害。在各情境中反复出现的身体不适抱怨与寻求再保证，是评估是否已跨越门槛时有用的临床标记。
鉴别诊断
儿童的广泛性焦虑症须与其他具有焦虑与担忧特征的病况加以区分。
- 分离焦虑症： 担忧特别集中于依附对象以及与照顾者的分离，而非如广泛性焦虑症般横跨多个生活领域。
- 社交焦虑症： 恐惧集中于社交评价，以及在表现或社交情境中的难堪，而非跨领域的一般未来事件。
- 特定畏惧症： 恐惧局限于某个特定的物体或情境，不会产生广泛性焦虑症特有的、漂浮不定的多领域担忧。
- 强迫症（OCD）： 侵入性的强迫思考与为中和它们而执行的重复性强迫行为相连；广泛性焦虑症的担忧并非由强迫思考所驱动，也不透过仪式加以中和。
常见共病
儿童期的广泛性焦虑症常与其他焦虑症（分离焦虑、社交焦虑、特定畏惧症）、忧郁症与注意力不足过动症共存。无医学解释的身体症状尤其常见。由于这些病况会同时影响表现与治疗反应，评估应筛检是否有共存的焦虑、忧郁与注意力困难，使临床概念化能涵盖整体图像。
发病、病程与流行病学
广泛性焦虑症的发病常是渐进的，出现于儿童中期或青春期早期，且在未治疗时倾向于慢性、起伏波动的病程。
儿童期广泛性焦虑症的发病特征上是渐进而非急性的，常出现于儿童中期或青春期早期，并持续贯穿发展。在青少年的焦虑表现中，它属较普遍者之一，尽管盛行率的估计会随个案定义与方法学而有所不同。在未治疗时，其病程倾向于慢性且起伏波动：担忧的领域可能随时间转移，此障碍可能持续，或转变为成人广泛性焦虑症或其他焦虑与情绪障碍。早期辨识之所以复杂，是因为这份担忧可能被误认为认真尽责或关心，而身体不适的抱怨也可能先在医疗端被检查，之后才进入心理健康服务。
成因与维持因素（CBPT 概念化）
广泛性焦虑症源于气质、认知与环境因素的交互作用；逃避与寻求再保证维持著担忧循环。
一般辨识出三组因素。气质因素： 行为抑制与无法忍受不确定性，是最强的气质预测因子之一；在发展早期经历负向情绪性的孩子，风险较高。认知与环境因素： 习得的连结、来自照顾者的焦虑示范，以及对逃避与寻求再保证的增强，维持著担忧循环。生理激动： 威胁反应系统的慢性激活，助长了那些使担忧持续醒目、难以打消的身体症状。
在 CBPT 的概念化中，担忧循环 — 触发 → 灾难化想法 → 身体激动 → 逃避或寻求再保证 → 暂时缓解 → 强化的担忧 — 是核心的维持机制。CBPT 直接针对这个循环：认知成分（担忧的自我对话、无法忍受不确定性）、行为成分（逃避、再保证）与生理成分（激动、身体紧张），都透过符合发展程度、以游戏为基础的技术加以处理。
CBPT 治疗方案
一条结构化、短期且目标导向的路径，透过游戏为广泛性焦虑症提供认知行为治疗：从共同订定的治疗目标，经由孩子运用担忧暴露与因应技能培养的五阶段工作，到平行的父母训练路径，以及临床工作者可期待看到的改变。
治疗目标
CBPT 非常适合广泛性焦虑症的治疗，因为它在符合发展程度、以游戏为基础的架构中，处理担忧循环的认知、行为与生理成分。
在 CBPT 中，目标的订定是与孩子及家庭共同进行。其目的在于教导能协助孩子理解、思考、诠释并有效回应不确定事件的技能 — 摆脱维持过度担忧的逃避与再保证模式。在广泛性焦虑症的脉络下，此方案通常追求：
- 发展情绪调节与痛苦耐受能力；
- 直接教导焦虑管理、放松与自我调节技巧；
- 发展问题解决技巧与因应性自我对话；
- 为父母与孩子提供关于担忧本质的心理卫教。
至关重要的是，父母与孩子都应从以下认知出发：孩子并不需要为这个障碍负责，担忧症状与孩子本身是分开的，而所有相关者 — 父母、老师与治疗师 — 都共同承担处理当前困难的责任。
与孩子的工作 — 逐阶段进行
介入分为五个依序进行的阶段，从定向到追踪。
定向阶段
在 CBPT 的初始阶段，会格外重视为孩子与父母做准备。治疗师与父母之间会先进行一次初次会谈 — 孩子不在场 — 详细回顾孩子的病史与背景，并让父母分享他们对问题的看法。就广泛性焦虑症而言，这包括建立安全感，并运用如「担忧怪兽」等游戏隐喻，建立一种关于「担忧」的共同语言。治疗师协助父母为孩子的第一次疗程做准备，并说明父母及其他重要成人在评估与治疗过程中的持续角色。
评估阶段
此阶段搜集建立共同、目标导向治疗标的所需的资讯。对孩子游戏的结构化观察是关键要素。就广泛性焦虑症而言，评估会观察担忧如何在游戏中显现、建立逃避与身体征象的基线，并纳入父母与老师的意见。工具包括对父母施测的问卷、对孩子游戏的评估、一项布偶句子完成任务，以及由治疗师个别化设计的测量，使改变得以在整个治疗过程中被客观地评估。
个案概念化阶段
CBPT 分析在评估期间搜集的资料，以规划有效的治疗。就广泛性焦虑症而言，此概念化为这名特定孩子描绘出担忧循环（触发 → 想法 → 身体反应 → 逃避／再保证）。它检视与父母关切相关的个人、关系与环境因素、孩子的情绪、想法、身体感受与因应策略，以及维持过度担忧的保护、风险与维持因素。
介入阶段
此阶段运用 CBT 技术，协助患有广泛性焦虑症的孩子对不确定性与担忧的触发因素发展出更具适应性的反应。对不确定性的分级暴露、因应性自我对话、放松与问题解决，都在游戏中加以演练。方法包括示范、角色扮演、阅读治疗、类化与复发预防；传统的认知技术则透过绘画、表达性艺术、治疗性说故事与布偶等游戏工具加以调整。定期的父母会谈持续进行，以监测进展并减少顺应模式。
结束阶段
在最后阶段，孩子与家庭都会积极参与。孩子巩固整个治疗过程中发展出的「担忧工具箱」，并处理与结束治疗相关的感受，同时治疗师凸显已达成的改变。复发预防的规划包括逐步淡出治疗师的支持，强化孩子的自主感。追踪安排在 3、6、12 与 24 个月，以验证介入的成效。
学习如何在治疗中执行每一阶段
在 Maria A. Geraci 与 Susan M. Knell 的科学指导下，掌握与孩子进行的五阶段临床流程 — 经游戏调整的 CBT 技术、对不确定性的分级暴露、因应技能演练、治疗中的顺序安排与评估工具组。
取得完整的治疗方案结构化的 16 周治疗方案
就广泛性焦虑症而言，此方案安排在大约 16 周内进行，并依孩子的表现与进展加以个别化。
每次疗程遵循一致的结构：回顾前一周、重申目标、呈现新的心理卫教内容、选定担忧暴露标的、练习因应策略，以及指派下一周的家庭作业。整体的进程如下：
- 早期疗程 — 建立神经行为结构；关于焦虑与担忧循环的心理卫教；引介「担忧工具箱」的隐喻；
- 中期疗程 — 建立担忧阶层；教导放松与横膈膜呼吸；在因应性自我对话的搭配下，开始对不确定性进行分级暴露；
- 后期疗程 — 巩固问题解决技巧；处理寻求再保证与逃避；将成果类化到家庭与学校；
- 亲子疗程 — 在关键的间隔整合进行，使家中策略与治疗中的工作一致；
- 最后一次疗程 — 结业与复发预防规划，并在接下来的数月安排一次追加疗程。
此介入还辅以一份游戏手册（Playbook）：一份供家庭使用的资源，包含每周以游戏为基础的活动、一份治疗计划与治疗议程的副本，以及用来监测担忧频率与强度的工作表。这份游戏手册成为家庭的过渡性客体，将治疗技巧带入孩子的日常世界。
与家庭的工作 — 父母训练
在孩子遵循五阶段 CBPT 方案的同时，父母也进行一套平行的五阶段训练课程。
以能力为本的路径，让父母进入游戏室，以减少顺应并示范适应性因应。
父母训练（Parent Training）是一种以能力为本的介入模式，假设家庭有能力处理问题、每个家庭都有其优势，且父母能够学习新技巧。它整合于 CBPT 之中，让父母进入游戏室，观察并逐步实施能减少焦虑顺应的介入 — 即维持广泛性焦虑症的过度再保证与逃避促成 — 并在治疗师在场的情况下形塑适应性因应。
父母会学习理解促成孩子症状的因素、触发担忧升高的线索与事件，以及能建立不确定性耐受度、提升自尊而非增强逃避的行为管理策略 — 同时搭配尊重父母与孩子双方观点的协作式问题解决取向（Greene）之原则。
透过这种取向，父母有机会：
- 学习新技巧。
- 习得并练习特定技术。
- 从治疗师处获得个别化、持续的回馈，以提升自身的觉察。
- 更准确地解读孩子透过游戏表达的情绪、担忧与沟通。
这个名为 PARENT TRAINING CBPT，采用一种整合且创新的取向。虽然主要工作是与孩子进行，但在评估与治疗期间，定期与父母会谈都是不可或缺的：这条路径与孩子的治疗平行进行，强调父母在减少顺应与在家支持分级暴露上所扮演的角色。鼓励父母增强孩子的适应性行为，使治疗能延续到治疗情境之外。
父母训练路径 — 五个阶段
评估
分析问题、调整教养风格并界定治疗目标。父母会获得关于孩子失功能行为之成因与后果的资讯，并学习建立清楚且一致的规则。
学习
此阶段教导支持改变所需的新技巧。父母透过角色扮演疗程学习并练习特定技术，过程中由治疗师扮演孩子。主要目标包括：
- 掌握先备能力；
- 技巧示范；
- 角色扮演；
- 无错误学习；
- 逐步趋近（塑形）；
- 回馈（口语与社会性增强物、代币制）；
- 反复练习。
练习
父母与自己的孩子进行游戏疗程，以运用所学技巧，辨识并预防会引发困难行为的情境，并在不同情境中一致地运用问题解决策略。在与治疗师初步练习之后，父母开始在督导下独立进行游戏疗程。
回顾
父母与治疗师深入讨论在家进行的游戏疗程，学习如何将所学加以类化。回顾优势与任何问题；治疗师协助将所习得的介入与教养技巧加以类化。每周都会拨出时间将技术运用于日常生活，并指派家庭作业以练习这些策略。
结束
当治疗目标已达成，且父母在游戏活动与教养技巧上达到令人满意的能力水准时，即进入此阶段。治疗会逐步减少，将疗程频率降为每两周一次、再改为每月一次，依此类推。
父母训练的目标 — 具体目标
本课程透过发展功能性的行为与沟通习惯及技术，协助父母有效地与孩子互动，去除引发问题行为的条件，并以适应性、符合社会期待的行为取而代之。
理解行为
增进对孩子问题行为的理解。
合理的期待
建立更切合实际的期待。
温暖与接纳
增进对孩子的温暖、信任与接纳。
游戏的价值
认识透过游戏互动的重要性。
有效沟通
与孩子更有效地沟通。
父母的自信
培养更强的自信，并减少与孩子相处时的挫折感。
耐心
培养更多耐心，以建立更切合实际的期待。
自我理解
与治疗师讨论个人反应，以理解自身的感受与行为。
问题解决
成为有效化解家庭冲突的问题解决者，并发展出更强的改变动机。
本课程涵盖完整的父母训练路径
在孩子的治疗方案之外，同步执行整合式的父母训练路径 — 五个父母路径阶段、以能力为本的模式，以及能将改变延伸至游戏室之外的游戏手册结构。
开始 Anxious & Fearful Children 课程改变会是什么样子
随著孩子发展出对不确定性的耐受度与因应技能，担忧的束缚逐渐松开，日常功能也随之改善。
透过在游戏中进行的对不确定性的分级暴露与因应技能演练，孩子学会担忧会在没有逃避或再保证的情况下消退，担忧循环也随之减弱。对不确定性更高的耐受度、减少的寻求再保证与逃避、更少的身体不适抱怨、改善的睡眠，以及在学校与家中的功能，都是进步的标记。随著情绪调节与问题解决技能的成长 — 并在父母全程获得支持的情况下 — 进步会超越治疗室，延伸至日常生活，追踪则确认这些成果得以维持。
学习儿童广泛性焦虑症完整的评估与治疗方案。
学习 CBPT 方案 — Anxious & Fearful Children 课程广泛性焦虑症与 CBPT：临床常见问题
在儿童身上，如何将广泛性焦虑症与分离焦虑或社交焦虑区分开来？
透过担忧的焦点与广度：广泛性焦虑症在多个领域之间漂浮不定 — 学业表现、健康、家庭安全、世界大事 — 而分离焦虑特别系于依附对象，社交焦虑则系于社交或表现情境中的评价。当担忧横跨数个领域、且未锚定於单一触发事件时，广泛性焦虑症是较适当的概念化。
游戏治疗对儿童焦虑而言是否符合实证方向？
认知行为游戏治疗将焦虑 CBT 的有效成分 — 心理卫教、认知重建、分级暴露、放松与增强 — 整合成一种符合发展程度、以游戏为基础的实施方式。此方案透过游戏针对广泛性焦虑症的认知（担忧的自我对话）、行为（逃避、寻求再保证）与生理（激动）成分，与 DSM-5-TR 对此障碍的概念化一致。此培训课程在 Maria A. Geraci 与 Susan M. Knell 的科学指导下，详述此方案及其临床原理。
家庭扮演什么角色？
父母训练能减少顺应 — 即维持焦虑的过度再保证与逃避促成 — 并在家中支持分级暴露。父母在孩子接受治疗的同时，遵循一套平行、以能力为本的五阶段课程，学习增强适应性因应、忍受自己对孩子担忧所产生的焦虑，并将治疗中的成果类化到日常情境。
治疗需要多久？
此结构化方案安排在大约 16 周内进行，并依孩子的表现与进展加以个别化。疗程遵循一致的结构：回顾前一周、新的心理卫教内容、担忧暴露练习、因应技能演练与家庭作业。父母疗程在关键的间隔整合进行。结束后的数月会安排一次追加疗程，以验证成果得以维持。
改变会是什么样子？
对不确定性更高的耐受度、减少的寻求再保证与逃避、更少的身体不适抱怨（腹痛、头痛）、改善的睡眠，以及在学校与家中改善的功能。随著孩子学会担忧会在没有逃避或再保证的情况下消退，并发展出一套可靠的因应工具箱，担忧循环随之减弱，日常生活也较不再受预期性焦虑的限制。
接受完整方案的培训
掌握儿童焦虑完整的 CBPT 评估与治疗方案 — 五个临床阶段、透过游戏对不确定性进行分级暴露、因应技能演练，以及父母训练路径。
报名 Anxious & Fearful Children 课程参考文献
上述临床架构、评估工具组与逐阶段方案，立基于 CBPT 文献以及 DSM-5 / DSM-5-TR，并在 Maria A. Geraci 与 Susan M. Knell 的科学指导下进行。
- American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR).
- Geraci M. A. (2022). La play therapy cognitivo-comportamentale. Armando Editore. Roma
- Geraci M. A. (2023). Comprendere il mondo dei bambini giocando. Armando Editore. Roma
- Geraci M. A. (2024). Il mondo della dottoressa Lulù. Collana Amazon - CBPT Books.
- Greene, R. W. (2014). The Explosive Child（协作式问题解决取向）。
- Knell S. M. (1993). Cognitive Behavioral Play Therapy. J. Aronson.
治疗中的方案
可在治疗中应用的技能 — 由 CBPT 开创者 Susan M. Knell 科学指导。