兒童分離焦慮症：CBPT 評估與治療方案
一份臨床工作者指南，說明如何辨識兒童期不符發展程度的分離恐懼，並以認知行為遊戲治療加以治療 — 在 Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell 的科學指導下。
學習分離焦慮的 CBPT 治療方案科學指導：Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell
五階段臨床路徑
專為兒童心理治療師設計
對年幼的孩子而言，父母是那個讓整個世界變得可以探索的安全堡壘。遊戲讓孩子得以一點一點地演練放手。
— CBPT Research Center
當放手令人難以承受
兒童分離焦慮症的標誌，是對與依附對象分離的恐懼或焦慮，其程度遠超出孩子發展階段所預期 — 不是一般的黏人，也不是一個會過去的階段。
患有分離焦慮症的孩子，在父母一離開視線的那一刻便預想最壞的情況：可怕的事會發生在自己身上，或發生在與他們分離的人身上。這份恐懼表現為送別時哭泣、拒絕被留給其他人照顧、不願獨自入睡，以及身體不適的抱怨 — 腹痛、頭痛、噁心 — 且隨著分離逼近而加劇。
「萬一你不回來接我怎麼辦？」
認識兒童的分離焦慮
臨床概覽：什麼是分離焦慮症、其症狀如何表現、何時開始，以及造成與維持它的因素。
焦慮症
對與依附對象分離、不符發展程度且過度的恐懼或焦慮
最早可始於學齡前；常在一次生活壓力或失落之後出現
八項特徵症狀中的 ≥3 項；兒童持續時間 ≥4 週（成人則通常為 ≥6 個月）
黏人行為、拒學、身體不適的抱怨、以分離為主題的惡夢、不願獨自入睡
常在兒童期起伏波動；多數孩子會康復，不過症狀可能持續至青春期或成年期
什麼是分離焦慮症？（DSM-5-TR 定義）
對與主要依附對象分離、不符發展程度且過度的恐懼或焦慮，並以在兒童身上持續至少四週的至少三項特徵症狀為證據。
DSM-5-TR（APA, 2022）將分離焦慮症定義為：對與家或與主要依附對象分離、不符發展程度且過度的恐懼或焦慮。須出現八項特徵症狀中的至少三項：在預期或發生分離時反覆感到痛苦；對失去依附對象或對其遭遇傷害過度擔憂；擔憂會導致分離的事件 — 走失、被綁架、發生意外；因害怕分離而不願或拒絕上學或前往他處；持續害怕在沒有依附對象時獨處；不願或拒絕在離家或身旁沒有依附對象時入睡；反覆做以分離為主題的惡夢；以及在發生或預期分離時反覆出現身體不適的抱怨。此困擾在兒童與青少年身上必須持續至少四週 — 在成人身上則通常為六個月或以上 — 並必須在社交、學業或其他重要功能領域造成臨床上顯著的痛苦或損害。它無法以另一種病況更好地解釋，例如自閉症光譜障礙、精神病性疾患、懼曠症、廣泛性焦慮症或罹病焦慮症。
症狀與表現
分離焦慮的症狀橫跨情緒、行為與身體領域，且常最先以送別時或就寢時的抗拒出現。
DSM-5-TR 列出八項特徵症狀，兒童須表現出其中至少三項：
- 在預期或發生與家或依附對象的分離時，反覆出現過度的痛苦
- 對失去依附對象，或對其罹病、受傷或遭遇傷害，持續且過度地擔憂
- 對某個會導致與依附對象分離的事件 — 走失、被綁架、發生意外 — 持續擔憂
- 因害怕分離而不願或拒絕上學、上班或前往他處
- 持續害怕獨處，或在家中或他處沒有主要依附對象在身邊
- 不願或拒絕在離家時入睡，或在身旁沒有依附對象時入睡
- 反覆做涉及分離主題的惡夢
- 在發生或預期分離時反覆出現身體不適的抱怨 — 頭痛、腹痛、噁心、嘔吐
在臨床實務中，患有分離焦慮症的孩子常表現出額外的特徵：
- 在與依附對象分離時出現社交退縮、冷漠或悲傷
- 與年齡相關的恐懼 — 動物、黑暗、綁匪、意外 — 被視為對家庭的威脅
- 想家，以及在離家時明顯的不適
- 在被迫分離時出現憤怒或偶發的攻擊
- 夜間不尋常的知覺經驗（例如看到窗邊有人影），這些會在依附對象在場後消失
- 要求多或侵擾性的行為，以及對持續關注的需求
分離焦慮與典型的發展性擔憂
某種程度的分離焦慮是發展正常的一部分；此障礙則以其強度、持續性與功能影響加以區分。
某種程度的分離焦慮是發展中正常而健康的一部分。約在一歲左右，陌生人焦慮與分離焦慮往往標誌著安全的依附關係，而輕微不願分離的情形在整個學齡前期都很常見。分離焦慮症則以其強度、持續性與影響加以區分：這份恐懼與任何真實的危險不成比例、持續至少四週、不會隨著通常能安撫年幼孩子的再保證而緩解，並實質干擾上學、睡眠或家庭生活。鑑別的關鍵在於是否符合發展程度、持續時間與功能損害，而非分離焦慮本身是否存在。
鑑別診斷
分離焦慮症須與其他具有焦慮與逃避特徵的病況加以區分。
- 廣泛性焦慮症： 擔憂橫跨多個生活領域，而非特別集中於與依附對象的分離。
- 恐慌症： 分離焦慮症中的恐慌發作是在預期分離時出現，而非出乎意料地伴隨對死亡或「發瘋」的恐懼。
- 懼曠症： 其恐懼在於離開依附對象或安全的處所，而非被困住或喪失行動能力。
- 行為規範障礙症： 其逃學並非由分離恐懼所驅動，且年輕人通常是離開家 — 而非返回家。
- 社交焦慮症： 其拒學是由害怕受到他人負面評價所驅動，而非害怕分離。
- 創傷後壓力症： 其核心症狀在於與創傷記憶本身相連的侵入與逃避，而非對依附對象安全的擔憂。
- 罹病焦慮症： 其擔憂在於孩子自身的健康，而非與依附對象的分離。
- 延長哀傷症： 其思念與哀傷是指向已逝之人，而非害怕與在世的依附對象分離。
- 憂鬱症與雙相情緒障礙症： 其不願離家反映的是投入世界的動機低落，而非害怕依附對象受到傷害。
- 對立反抗症： 其對立行為特別發生在被迫分離的情境，而非一種持續、與此無關的模式。
- 精神病性疾患： 分離焦慮症中不尋常的知覺經驗，是情境性的錯誤知覺，會在依附對象在場時消失，與真正的幻覺不同。
- 人格障礙症： 依賴型人格障礙症涉及對他人不加區辨的依賴，而邊緣型人格障礙症的核心則是對被拋棄的恐懼，並伴隨認同與衝動方面的困難 — 分離焦慮症所關切的，特別是依附對象的安全與靠近程度。
常見共病
在兒童身上，分離焦慮症與廣泛性焦慮症及特定畏懼症高度共病。在成人身上，常見的共病包括特定畏懼症、創傷後壓力症、恐慌症、廣泛性焦慮症、社交焦慮症、懼曠症、強迫症、延長哀傷症，以及人格障礙症 — 尤其是依賴型、迴避型與強迫型（C 群）的表現。評估應廣泛篩檢是否有共存的焦慮與情緒困難，使治療能涵蓋完整的臨床圖像。
發病、病程與流行病學
發病最早可發生於學齡前，並可在兒童期的任何時間點出現；兒童的盛行率約為 4%，並在青春期一般隨之下降。
發病最早可發生於學齡前，並可在整個兒童期與青春期的任何時間點出現。兒童 6 至 12 個月的盛行率估計約為 4%；在幼兒身上女孩與男孩的比率相近，不過學齡女孩在社區中的盛行率高於男孩，而臨床樣本則顯示比率大致相當。在美國，青少年的十二個月盛行率為 1.6%，且盛行率一般從兒童期經青春期至成年期隨之下降。在成人身上，美國的十二個月盛行率介於 0.9% 至 1.9% 之間。此障礙通常呈現惡化與緩解交替、起伏波動的病程。雖然多數孩子在長期上不受具損害性的焦慮症所困，但在某些情況下，焦慮與逃避會持續至成年期，屆時可能限制其因應改變的能力 — 搬家、結婚、組建家庭。
成因與維持因素（CBPT 概念化）
分離焦慮症源於環境、關係與生物因素的交互作用。
環境因素： 此障礙常在一次重大的生活壓力或失落之後發展 — 親人或寵物過世、一場疾病、轉學、父母離異、搬家、移民，或一場涉及與依附對象分離的災難。兒童期遭受霸凌也是一項公認的風險因子。關係因素： 父母過度保護與侵擾的歷史，在兒童期與成年期都與分離焦慮症有關，而當關注與再保證特別因孩子黏在父母身邊而給予時，這種模式便可能被增強。遺傳與生理因素： 分離焦慮症似乎具遺傳性 — 在一項六歲雙胞胎的社區樣本中估計為 73%，且女孩的比率較高 — 並傾向於家族聚集。患有此障礙的孩子，也對呼吸刺激顯現出較高的生理敏感度，與身體威脅反應閾值降低相符。
在 CBPT 的概念化中，恐懼循環 — 分離觸發 → 災難化想法 → 痛苦 → 黏人或逃避 → 暫時緩解 → 被增強的恐懼 — 是使分離焦慮症持續存在的引擎。評估與治療針對這個循環中的每一個環節，讓孩子能夠承受分離而不使痛苦升高。
CBPT 治療方案
一條結構化、短期且目標導向的路徑，透過遊戲為分離焦慮症提供認知行為治療：從共同訂定的治療目標，經由孩子運用分離暴露與因應技能培養的五階段工作，到平行的父母訓練路徑，以及臨床工作者可期待看到的改變。
治療目標
CBPT 非常適合分離焦慮的治療，因為它在符合發展程度、以遊戲為基礎的架構中，處理恐懼循環的行為、生理與認知成分。
針對分離焦慮症的 CBPT，透過符合發展程度、以遊戲為基礎的技術，處理使恐懼持續存在的行為、生理與認知成分：
- 示範 — 由布偶或玩具角色演示所害怕的分離，並示範適應性的因應
- 後效管理 — 增強適應性、獨立的行為，而非黏人
- 塑形 — 以微小、連續的步驟建立對分離的耐受度
- 消弱 — 逐步撤除那些曾增強分離逃避行為的關注
- 系統減敏感法 — 對所害怕的分離採取漸進、分級的取向
- 暴露與反應預防 — 在啟動所害怕的情境的同時，引導出一種不同的、適應性的反應
- 認知技術 — 矯正不適應的自我對話、建立正向的自我陳述，以及閱讀治療
至關重要的是，父母與孩子都應從以下認知出發：孩子並不需要為這個障礙負責，對分離的恐懼與孩子本身是分開的，而父母、老師與治療師共同承擔一起處理它的責任。
與孩子的工作 — 逐階段進行
介入分為五個依序進行的階段，從定向到追蹤。
定向階段
在 CBPT 的初始階段，會格外重視為孩子與父母做準備。治療師與父母之間會先進行一次初次會談 — 孩子不在場 — 詳細回顧孩子的病史與背景，並讓父母分享他們對問題的看法。就分離焦慮症而言，這包括建立安全感，並運用如「因應背包」等遊戲隱喻（孩子在與父母分開時隨身攜帶），建立一種關於分離恐懼的共同語言。治療師協助父母為孩子的第一次療程做準備，並說明父母及其他重要成人在評估與治療過程中的持續角色。
評估階段
此階段蒐集建立共同、目標導向治療標的所需的資訊。對孩子遊戲的結構化觀察是關鍵要素。就分離焦慮症而言，評估會觀察分離恐懼如何在遊戲中顯現、建立黏人、逃避與身體不適抱怨的基線，並納入父母與老師的意見。工具包括對父母施測的問卷、對孩子遊戲的評估、一項布偶句子完成任務，以及由治療師個別化設計的測量，使改變得以在整個治療過程中被客觀地評估。
個案概念化階段
CBPT 分析在評估期間蒐集的資料，以規劃有效的治療。就分離焦慮症而言，此概念化為這名特定孩子描繪出恐懼循環（分離觸發 → 災難化想法 → 痛苦 → 黏人或逃避 → 暫時緩解 → 被增強的恐懼）。它檢視與父母關切相關的個人、關係與環境因素、孩子的情緒、想法、身體感受與因應策略，以及維持過度分離恐懼的保護、風險與維持因素。
介入階段
此階段運用 CBT 技術，協助患有分離焦慮症的孩子對分離的觸發因素發展出更具適應性的反應。分級的分離暴露、因應性自我對話、放鬆與問題解決，都在遊戲中加以演練。方法包括示範、角色扮演、閱讀治療、類化與復發預防；傳統的認知技術則透過繪畫、表達性藝術、治療性說故事與布偶等遊戲工具加以調整。定期的父母會談持續進行，以監測進展並減少順應模式。
結束階段
在最後階段，孩子與家庭都會積極參與。孩子鞏固整個治療過程中發展出的「因應工具箱」，並處理與結束治療相關的感受，同時治療師凸顯已達成的改變。復發預防的規劃包括逐步淡出治療師的支持，強化孩子的自主感。追蹤安排在 3、6、12 與 24 個月，以驗證介入的成效。
學習如何在治療中執行每一階段
在 Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell 的科學指導下，掌握與孩子進行的五階段臨床流程 — 經遊戲調整的 CBT 技術、分級的分離暴露、因應技能演練、治療中的順序安排與評估工具組。
取得完整的治療方案結構化的治療方案
此方案依孩子的表現與進展加以個別化。
每次療程遵循一致的結構：回顧前一週、重申目標、呈現新的心理衛教內容、一個分級的分離標的、練習因應策略，以及指派下一週的家庭作業。整體的進程如下：
- 早期療程 — 關於分離恐懼的心理衛教；引介共同的「因應工具箱」隱喻；
- 中期療程 — 建立分離情境的階層；示範並演練因應性自我對話；開始分級的分離練習；
- 後期療程 — 鞏固獨立技能；減少父母的順應；將成果類化到學校、睡眠與其他情境；
- 親子療程 — 在關鍵的間隔整合進行，使家中策略與治療中的工作一致；
- 最後一次療程 — 結業與復發預防規劃，並在接下來的數月安排一次追加療程。
此介入還輔以一份遊戲手冊（Playbook）：一份供家庭使用的資源，包含每週以遊戲為基礎的活動、一份治療計畫與治療議程的副本，以及用來隨時間追蹤分離痛苦的工作表。這份遊戲手冊成為家庭的過渡性客體，將治療技巧帶入日常的分離情境。
與家庭的工作 — 父母訓練
在孩子遵循五階段 CBPT 方案的同時，父母也進行一套平行的五階段訓練課程。
以能力為本的路徑，讓父母進入遊戲室，以減少順應並示範適應性因應。
父母訓練（Parent Training）是一種以能力為本的介入模式，假設家庭有能力處理問題、每個家庭都有其優勢，且父母能夠學習新技巧。它整合於 CBPT 之中，讓父母進入遊戲室，觀察並逐步實施能減少焦慮順應的介入 — 即維持分離焦慮的過度再保證與逃避促成 — 並在治療師在場的情況下形塑適應性因應。
父母會學習理解促成孩子症狀的因素、觸發分離痛苦的線索與事件，以及能建立孩子獨立性、提升自尊而非增強逃避的行為管理策略 — 同時搭配尊重父母與孩子雙方觀點的協作式問題解決取向（Greene）之原則。
透過這種取向，父母有機會：
- 學習新技巧。
- 習得並練習特定技術。
- 從治療師處獲得個別化、持續的回饋，以提升自身的覺察。
- 更準確地解讀孩子透過遊戲表達的情緒、擔憂與溝通。
這個名為 PARENT TRAINING CBPT，採用一種整合且創新的取向。雖然主要工作是與孩子進行，但在評估與治療期間，定期與父母會談都是不可或缺的：這條路徑與孩子的治療平行進行，強調父母在減少順應與在家支持分級暴露上所扮演的角色。鼓勵父母增強孩子的適應性行為，使治療能延續到治療情境之外。
父母訓練路徑 — 五個階段
評估
分析問題、調整教養風格並界定治療目標。父母會獲得關於分離逃避行為之成因與後果的資訊，並學習建立清楚且一致的規則。
學習
此階段教導支持改變所需的新技巧。父母透過角色扮演療程學習並練習特定技術，過程中由治療師扮演孩子。主要目標包括：
- 掌握先備能力；
- 技巧示範；
- 角色扮演；
- 無錯誤學習；
- 逐步趨近（塑形）；
- 回饋（口語與社會性增強物、代幣制）；
- 反覆練習。
練習
父母與自己的孩子進行遊戲療程，以運用所學技巧，辨識並預防會引發困難行為的情境，並在不同情境中一致地運用問題解決策略。在與治療師初步練習之後，父母開始在督導下獨立進行遊戲療程。
回顧
父母與治療師深入討論在家進行的遊戲療程，學習如何將所學加以類化。回顧優勢與任何問題；治療師協助將所習得的介入與教養技巧加以類化。每週都會撥出時間將技術運用於日常生活，並指派家庭作業以練習這些策略。
結束
當治療目標已達成，且父母在遊戲活動與教養技巧上達到令人滿意的能力水準時，即進入此階段。治療會逐步減少，將療程頻率降為每兩週一次、再改為每月一次，依此類推。
父母訓練的目標 — 具體目標
本課程透過發展功能性的行為與溝通習慣及技術，協助父母有效地與孩子互動，去除引發問題行為的條件，並以適應性、符合社會期待的行為取而代之。
理解行為
增進對孩子問題行為的理解。
合理的期待
建立更切合實際的期待。
溫暖與接納
增進對孩子的溫暖、信任與接納。
遊戲的價值
認識透過遊戲互動的重要性。
有效溝通
與孩子更有效地溝通。
父母的自信
培養更強的自信，並減少與孩子相處時的挫折感。
耐心
培養更多耐心，以建立更切合實際的期待。
自我理解
與治療師討論個人反應，以理解自身的感受與行為。
問題解決
成為有效化解家庭衝突的問題解決者，並發展出更強的改變動機。
本課程涵蓋完整的父母訓練路徑
在孩子的治療方案之外，同步執行整合式的父母訓練路徑 — 五個父母路徑階段、以能力為本的模式，以及能將改變延伸至遊戲室之外的遊戲手冊結構。
開始 Separation Anxiety 課程改變會是什麼樣子
隨著孩子建立起對分離的耐受度與一套因應技能，恐懼對日常生活的束縛也隨之鬆開。
更輕鬆的送別、更少的身體不適抱怨、更安穩的睡眠，以及在新情境中日益增長的自信，都是進步的標記。隨著父母減少順應並增強獨立性，進步會超越治療室，延伸至學校與日常作息，追蹤則確認這些成果得以隨時間維持。
學習兒童分離焦慮症完整的評估與治療方案。
學習 CBPT 方案 — Separation Anxiety 課程分離焦慮與 CBPT：臨床常見問題
在兒童身上，如何將分離焦慮症與廣泛性焦慮或社交焦慮區分開來？
透過恐懼的焦點：分離焦慮特別繫於與依附對象的分離，而廣泛性焦慮則在許多領域之間漂浮不定，社交焦慮則繫於社交或表現情境中的評價。當恐懼集中於與照顧者分開時，分離焦慮症便是適當的概念化。
遊戲治療對兒童分離焦慮而言是否符合實證方向？
認知行為遊戲治療將焦慮 CBT 的有效成分 — 心理衛教、認知重建、分級暴露、放鬆與增強 — 整合成一種符合發展程度、以遊戲為基礎的實施方式。此方案透過遊戲針對分離焦慮症的認知、行為與生理成分，與 DSM-5-TR 對此障礙的概念化一致。此培訓課程在 Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell 的科學指導下，詳述此方案及其臨床原理。
家庭扮演什麼角色？
父母訓練能減少順應 — 即維持分離焦慮的過度再保證與逃避促成 — 並在家中支持分級的分離練習。父母在孩子接受治療的同時，遵循一套平行、以能力為本的五階段課程，學習增強獨立性、忍受自己對分離所產生的焦慮，並將治療中的成果類化到日常作息。
治療需要多久？
此結構化方案依孩子的表現與進展加以個別化。療程遵循一致的結構：回顧前一週、新的心理衛教內容、一個分級的分離標的、因應技能演練與家庭作業。父母療程在關鍵的間隔整合進行，並在結束後的數月安排一次追蹤，以驗證成果得以維持。
改變會是什麼樣子？
更輕鬆的分離與送別、減少的黏人與尋求再保證、更少的身體不適抱怨（腹痛、頭痛）、更安穩的睡眠，以及在學校與家中改善的功能。隨著孩子學會分離是安全且可以應付的，自信隨之增長，恐懼循環也隨之減弱。
參考文獻
上述臨床架構、評估工具組與逐階段方案，立基於 CBPT 文獻以及 DSM-5 / DSM-5-TR，並在 Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell 的科學指導下進行。
- American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR).
- Dasari, M., & Knell, S. M. (2015). Cognitive-behavioral play therapy for anxiety and phobias. In H. G. Kaduson & C. E. Schaefer (Eds.), Short-term play therapy for children (3rd ed., pp. 25–52). Guilford.
- Geraci M. A. (2022). La play therapy cognitivo-comportamentale. Armando Editore. Roma
- Geraci M. A. (2024). Il mondo della dottoressa Lulù. Collana Amazon - CBPT Books.
- Knell S. M. (1993). Cognitive Behavioral Play Therapy. J. Aronson.
- Knell, S. M., & Dasari, M. (2016). Cognitive behavioral play therapy for anxiety and depression. In L. A. Reddy, T. M. Files-Hall, & C. E. Schaefer (Eds.), Empirically based play interventions for children (2nd ed., pp. 77–94). APA.
治療中的方案
可在治療中應用的技能 — 由 CBPT 開創者 Susan M. Knell 科學指導。