Çocuklarda ayrılık kaygısı bozukluğu: CBPT değerlendirme ve tedavi protokolü

Ayrılık kaygısı bozukluğu nedir? (DSM-5-TR tanımı)

Başlıca bağlanma figürlerinden ayrılmaya ilişkin, gelişimsel açıdan uygunsuz ve aşırı korku ya da kaygı; çocuklarda en az dört hafta süren en az üç karakteristik belirtiyle kendini gösterir.

Ayrılık kaygısı bozukluğu DSM-5-TR’de (APA, 2022) evden ya da başlıca bağlanma figürlerinden ayrılmaya ilişkin gelişimsel açıdan uygunsuz ve aşırı korku ya da kaygı olarak tanımlanır. Sekiz karakteristik belirtiden en az üçü bulunmalıdır: ayrılık beklendiğinde ya da gerçekleştiğinde yinelenen sıkıntı; bir bağlanma figürünü kaybetmeye ya da onun başına zarar gelmesine ilişkin aşırı endişe; ayrılığa yol açacak olaylara — kaybolma, kaçırılma, kaza geçirme — ilişkin endişe; ayrılık korkusu nedeniyle okula ya da başka bir yere gitmeye isteksizlik ya da reddetme; bir bağlanma figürü olmadan yalnız kalmaya ilişkin sürekli korku; evden uzakta ya da yakında bir bağlanma figürü olmadan uyumaya isteksizlik ya da reddetme; ayrılık temalı yinelenen kâbuslar; ve ayrılık gerçekleştiğinde ya da beklendiğinde yinelenen bedensel yakınmalar. Bozukluk çocuklarda ve ergenlerde en az dört hafta — erişkinlerde tipik olarak altı ay ya da daha uzun — sürmeli ve toplumsal, akademik veya diğer önemli işlevsellik alanlarında klinik açıdan belirgin sıkıntıya ya da bozulmaya yol açmalıdır. Otizm spektrum bozukluğu, psikotik bir bozukluk, agorafobi, yaygın anksiyete bozukluğu ya da hastalık kaygısı bozukluğu gibi başka bir durumla daha iyi açıklanamaz.

Belirtiler ve görünüm

Ayrılık kaygısı belirtileri duygusal, davranışsal ve bedensel alanlara yayılır ve genellikle ilk kez bırakma anında ya da uyku vaktinde direnç olarak ortaya çıkar.

DSM-5-TR, çocukların en az üçünü göstermesi gereken sekiz karakteristik belirti sıralar:

• Evden ya da bağlanma figürlerinden ayrılık beklendiğinde ya da gerçekleştiğinde yinelenen aşırı sıkıntı
• Bağlanma figürlerini kaybetmeye ya da onların başına hastalık, yaralanma veya zarar gelmesine ilişkin sürekli, aşırı endişe
• Bir bağlanma figüründen ayrılığa yol açacak bir olaya ilişkin — kaybolma, kaçırılma, kaza geçirme — sürekli endişe
• Ayrılık korkusu nedeniyle okula, işe ya da başka bir yere gitmeye isteksizlik ya da reddetme
• Evde ya da başka bir yerde yalnız olmaya ya da başlıca bir bağlanma figürü olmadan kalmaya ilişkin sürekli korku
• Evden uzakta uyumaya ya da yakında bir bağlanma figürü olmadan uykuya dalmaya isteksizlik ya da reddetme
• Ayrılık temasını içeren yinelenen kâbuslar
• Ayrılık gerçekleştiğinde ya da beklendiğinde yinelenen bedensel yakınmalar — baş ağrısı, karın ağrısı, bulantı, kusma

Klinik uygulamada, ayrılık kaygısı bozukluğu olan çocuklar sıklıkla ek özellikler gösterir:

• Bağlanma figürlerinden ayrıldığında toplumsal geri çekilme, ilgisizlik ya da üzüntü
• Yaşa bağlı korkular — hayvanlar, karanlık, kaçıranlar, kazalar — aileye yönelik tehditler olarak algılanır
• Ev özlemi ve evden uzakta belirgin rahatsızlık
• Ayrılık zorlandığında öfke ya da ara sıra saldırganlık
• Bağlanma figürü bulunduğunda kaybolan, gece görülen olağan dışı algısal yaşantılar (ör. pencerede figürler görme)
• Talepkâr ya da müdahaleci davranış ve sürekli ilgi ihtiyacı

Ayrılık kaygısına karşı tipik gelişimsel endişe

Bir miktar ayrılık kaygısı gelişimin normal bir parçasıdır; bozukluk, yoğunluğu, sürekliliği ve işlevsel etkisiyle ayırt edilir.

Bir miktar ayrılık kaygısı gelişimin normal, sağlıklı bir parçasıdır. Bir yaş civarında yabancı ve ayrılık kaygısı çoğu kez güvenli bir bağlanma ilişkisine işaret eder ve ayrılığa yönelik hafif isteksizlik okul öncesi yıllara dek yaygındır. Ayrılık kaygısı bozukluğu yoğunluğu, sürekliliği ve etkisiyle ayırt edilir: korku gerçek herhangi bir tehlikeyle orantısızdır, en az dört hafta sürer, daha küçük bir çocuğu tipik olarak yatıştıran güvenceyle hafiflemez ve okula devama, uykuya ya da aile yaşamına anlamlı biçimde engel olur. Ayırıcı tanı, ayrılık kaygısının varlığının kendisine değil, gelişimsel uygunluğa, süreye ve işlevsel bozulmaya dayanır.

Ayırıcı tanı

Ayrılık kaygısı bozukluğu, anksiyete ve kaçınma özelliklerini paylaşan diğer durumlardan ayırt edilir.

• Yaygın anksiyete bozukluğu: endişe, özellikle bağlanma figürlerinden ayrılma çevresinde toplanmak yerine, birçok yaşam alanına yayılır.
• Panik bozukluğu: ayrılık kaygısı bozukluğundaki panik ataklar, ölme ya da “delirme” korkularıyla beklenmedik biçimde değil, ayrılığın beklentisiyle ortaya çıkar.
• Agorafobi: korku, kapana kısılma ya da işlevsiz kalma ile değil, bağlanma figürlerinden ya da güvenli yerlerden uzak olmakla ilgilidir.
• Davranım bozukluğu: okuldan kaçınma ayrılık korkularından kaynaklanmaz ve genç kişi tipik olarak eve dönmek yerine — evden uzak durur.
• Sosyal kaygı bozukluğu: okul reddi, ayrılık korkusundan değil, başkalarının olumsuz değerlendirmesine ilişkin korkudan kaynaklanır.
• Travma sonrası stres bozukluğu: temel belirtiler, bağlanma figürlerinin güvenliğine ilişkin endişe değil, travmatik anının kendisine bağlı istem dışı anımsamalar ve kaçınmalarla ilgilidir.
• Hastalık kaygısı bozukluğu: endişe, bağlanma figürlerinden ayrılmakla değil, çocuğun kendi sağlığıyla ilgilidir.
• Uzamış yas bozukluğu: özlem ve keder, yaşayan bir bağlanma figüründen ayrılma korkusundan çok, ölmüş birine yöneliktir.
• Depresif ve bipolar bozukluklar: evden ayrılmaya isteksizlik, bağlanma figürlerinin zarar görme korkusunu değil, dünyayla ilişki kurmaya yönelik düşük motivasyonu yansıtır.
• Karşıt olma karşı gelme bozukluğu: karşıt gelme davranışı, sürekli ve ilgisiz bir örüntü olmaktan çok, özellikle zorlanan ayrılık çevresinde ortaya çıkar.
• Psikotik bozukluklar: ayrılık kaygısı bozukluğundaki olağan dışı algısal yaşantılar, gerçek varsanıların aksine, bağlanma figürü bulunduğunda kaybolan duruma bağlı yanlış algılamalardır.
• Kişilik bozuklukları: bağımlı kişilik bozukluğu başkalarına ayrım gözetmeksizin dayanmayı içerir ve sınırda kişilik bozukluğu, kimlik ve dürtüsellik güçlükleriyle birlikte terk edilme korkusu çevresinde toplanır — ayrılık kaygısı bozukluğunun kaygısı özellikle bağlanma figürlerinin güvenliği ve yakınlığıdır.

Sık görülen eş tanılar

Çocuklarda ayrılık kaygısı bozukluğu, yaygın anksiyete bozukluğu ve özgül fobi ile yüksek oranda eştanılıdır. Erişkinlerde sık görülen eştanılar arasında özgül fobi, TSSB, panik bozukluğu, yaygın anksiyete bozukluğu, sosyal anksiyete bozukluğu, agorafobi, obsesif-kompulsif bozukluk, uzamış yas bozukluğu ve kişilik bozuklukları — özellikle bağımlı, çekingen ve obsesif-kompulsif (C Kümesi) görünümler — yer alır. Değerlendirme, tedavinin tüm klinik tabloyu ele alması için eş zamanlı anksiyete ve duygudurum güçlüklerini geniş biçimde taramalıdır.

Başlangıç, gidiş ve epidemiyoloji

Başlangıç, okul öncesi dönem kadar erken ve çocukluk boyunca herhangi bir noktada ortaya çıkabilir; yaygınlık çocuklarda yaklaşık %4’tür ve genel olarak ergenlik boyunca azalır.

Başlangıç, okul öncesi dönem kadar erken ve çocukluk ile ergenlik boyunca herhangi bir noktada ortaya çıkabilir. Çocuklarda 6-12 aylık yaygınlık yaklaşık %4 olarak tahmin edilir; küçük yaşta kız ve erkeklerde oranlar benzerdir, ancak okul çağındaki kızlar erkeklere göre daha yüksek toplum yaygınlığı gösterirken klinik örneklemlerde oranlar kabaca eşittir. Amerika Birleşik Devletleri’nde ergenlerde on iki aylık yaygınlık %1,6’dır ve yaygınlık genel olarak çocukluktan ergenliğe ve erişkinliğe doğru azalır. Erişkinlerde Amerika Birleşik Devletleri’nde on iki aylık yaygınlık %0,9 ile %1,9 arasında değişir. Bozukluk tipik olarak alevlenme ve yatışmadan oluşan dalgalı bir seyir izler. Çoğu çocuk uzun vadede işlev bozan anksiyete bozukluklarından uzak kalsa da, bazı durumlarda anksiyete ve kaçınma erişkinliğe dek sürer ve değişimle başa çıkma yeteneğini — taşınma, evlilik, aile kurma — sınırlayabilir.

Nedenler ve sürdürücü etkenler (CBPT kavramsallaştırması)

Ayrılık kaygısı bozukluğu, çevresel, ilişkisel ve biyolojik etkenlerin etkileşiminden doğar.

Çevresel etkenler: bozukluk genellikle önemli bir yaşam stresini ya da kaybı izleyerek gelişir — bir akrabanın ya da evcil hayvanın ölümü, bir hastalık, okul değişikliği, ebeveyn boşanması, ev taşıma, göç ya da bağlanma figürlerinden ayrılmayı içeren bir felaket. Çocuklukta akran zorbalığına uğramak da tanınmış bir risk etkenidir. İlişkisel etkenler: ebeveynin aşırı koruyuculuk ve müdahalecilik öyküsü, hem çocuklukta hem de erişkinlikte ayrılık kaygısı bozukluğuyla ilişkilidir ve ilgi ile güvence özellikle ebeveyne yakın kalmak için verildiğinde bu örüntü pekişebilir. Genetik ve fizyolojik etkenler: ayrılık kaygısı bozukluğu kalıtsal görünmektedir — altı yaşındaki ikizlerden oluşan bir toplum örnekleminde %73 olarak tahmin edilir ve kızlarda oranlar daha yüksektir — ve ailelerde görülme eğilimindedir. Bozukluğu olan çocuklar ayrıca solunumsal uyarana karşı artmış fizyolojik duyarlılık gösterir; bu da bedenin tehdit tepkisi için düşmüş bir eşikle uyumludur.

CBPT kavramsallaştırmasında korku döngüsü — ayrılık tetikleyicisi → felaketleştirici düşünce → sıkıntı → yapışma ya da kaçınma → geçici rahatlama → pekişen korku — ayrılık kaygısı bozukluğunu yerinde tutan motordur. Değerlendirme ve tedavi, çocuğun sıkıntısı tırmanmadan ayrılığa dayanabilmesi için bu döngüdeki her noktayı hedefler.