儿童分离焦虑症：CBPT 评估与治疗方案

什么是分离焦虑症？（DSM-5-TR 定义）

对与主要依附对象分离、不符发展程度且过度的恐惧或焦虑，并以在儿童身上持续至少四周的至少三项特征症状为证据。

DSM-5-TR（APA, 2022）将分离焦虑症定义为：对与家或与主要依附对象分离、不符发展程度且过度的恐惧或焦虑。须出现八项特征症状中的至少三项：在预期或发生分离时反复感到痛苦；对失去依附对象或对其遭遇伤害过度担忧；担忧会导致分离的事件 — 走失、被绑架、发生意外；因害怕分离而不愿或拒绝上学或前往他处；持续害怕在没有依附对象时独处；不愿或拒绝在离家或身旁没有依附对象时入睡；反复做以分离为主题的恶梦；以及在发生或预期分离时反复出现身体不适的抱怨。此困扰在儿童与青少年身上必须持续至少四周 — 在成人身上则通常为六个月或以上 — 并必须在社交、学业或其他重要功能领域造成临床上显著的痛苦或损害。它无法以另一种病况更好地解释，例如自闭症光谱障碍、精神病性疾患、惧旷症、广泛性焦虑症或罹病焦虑症。

症状与表现

分离焦虑的症状横跨情绪、行为与身体领域，且常最先以送别时或就寝时的抗拒出现。

DSM-5-TR 列出八项特征症状，儿童须表现出其中至少三项：

• 在预期或发生与家或依附对象的分离时，反复出现过度的痛苦
• 对失去依附对象，或对其罹病、受伤或遭遇伤害，持续且过度地担忧
• 对某个会导致与依附对象分离的事件 — 走失、被绑架、发生意外 — 持续担忧
• 因害怕分离而不愿或拒绝上学、上班或前往他处
• 持续害怕独处，或在家中或他处没有主要依附对象在身边
• 不愿或拒绝在离家时入睡，或在身旁没有依附对象时入睡
• 反复做涉及分离主题的恶梦
• 在发生或预期分离时反复出现身体不适的抱怨 — 头痛、腹痛、恶心、呕吐

在临床实务中，患有分离焦虑症的孩子常表现出额外的特征：

• 在与依附对象分离时出现社交退缩、冷漠或悲伤
• 与年龄相关的恐惧 — 动物、黑暗、绑匪、意外 — 被视为对家庭的威胁
• 想家，以及在离家时明显的不适
• 在被迫分离时出现愤怒或偶发的攻击
• 夜间不寻常的知觉经验（例如看到窗边有人影），这些会在依附对象在场后消失
• 要求多或侵扰性的行为，以及对持续关注的需求

分离焦虑与典型的发展性担忧

某种程度的分离焦虑是发展正常的一部分；此障碍则以其强度、持续性与功能影响加以区分。

某种程度的分离焦虑是发展中正常而健康的一部分。约在一岁左右，陌生人焦虑与分离焦虑往往标志著安全的依附关系，而轻微不愿分离的情形在整个学龄前期都很常见。分离焦虑症则以其强度、持续性与影响加以区分：这份恐惧与任何真实的危险不成比例、持续至少四周、不会随著通常能安抚年幼孩子的再保证而缓解，并实质干扰上学、睡眠或家庭生活。鉴别的关键在于是否符合发展程度、持续时间与功能损害，而非分离焦虑本身是否存在。

鉴别诊断

分离焦虑症须与其他具有焦虑与逃避特征的病况加以区分。

• 广泛性焦虑症： 担忧横跨多个生活领域，而非特别集中于与依附对象的分离。
• 恐慌症： 分离焦虑症中的恐慌发作是在预期分离时出现，而非出乎意料地伴随对死亡或「发疯」的恐惧。
• 惧旷症： 其恐惧在于离开依附对象或安全的处所，而非被困住或丧失行动能力。
• 行为规范障碍症： 其逃学并非由分离恐惧所驱动，且年轻人通常是离开家 — 而非返回家。
• 社交焦虑症： 其拒学是由害怕受到他人负面评价所驱动，而非害怕分离。
• 创伤后压力症： 其核心症状在于与创伤记忆本身相连的侵入与逃避，而非对依附对象安全的担忧。
• 罹病焦虑症： 其担忧在于孩子自身的健康，而非与依附对象的分离。
• 延长哀伤症： 其思念与哀伤是指向已逝之人，而非害怕与在世的依附对象分离。
• 忧郁症与双相情绪障碍症： 其不愿离家反映的是投入世界的动机低落，而非害怕依附对象受到伤害。
• 对立反抗症： 其对立行为特别发生在被迫分离的情境，而非一种持续、与此无关的模式。
• 精神病性疾患： 分离焦虑症中不寻常的知觉经验，是情境性的错误知觉，会在依附对象在场时消失，与真正的幻觉不同。
• 人格障碍症： 依赖型人格障碍症涉及对他人不加区辨的依赖，而边缘型人格障碍症的核心则是对被抛弃的恐惧，并伴随认同与冲动方面的困难 — 分离焦虑症所关切的，特别是依附对象的安全与靠近程度。

常见共病

在儿童身上，分离焦虑症与广泛性焦虑症及特定畏惧症高度共病。在成人身上，常见的共病包括特定畏惧症、创伤后压力症、恐慌症、广泛性焦虑症、社交焦虑症、惧旷症、强迫症、延长哀伤症，以及人格障碍症 — 尤其是依赖型、回避型与强迫型（C 群）的表现。评估应广泛筛检是否有共存的焦虑与情绪困难，使治疗能涵盖完整的临床图像。

发病、病程与流行病学

发病最早可发生于学龄前，并可在儿童期的任何时间点出现；儿童的盛行率约为 4%，并在青春期一般随之下降。

发病最早可发生于学龄前，并可在整个儿童期与青春期的任何时间点出现。儿童 6 至 12 个月的盛行率估计约为 4%；在幼儿身上女孩与男孩的比率相近，不过学龄女孩在社区中的盛行率高于男孩，而临床样本则显示比率大致相当。在美国，青少年的十二个月盛行率为 1.6%，且盛行率一般从儿童期经青春期至成年期随之下降。在成人身上，美国的十二个月盛行率介于 0.9% 至 1.9% 之间。此障碍通常呈现恶化与缓解交替、起伏波动的病程。虽然多数孩子在长期上不受具损害性的焦虑症所困，但在某些情况下，焦虑与逃避会持续至成年期，届时可能限制其因应改变的能力 — 搬家、结婚、组建家庭。

成因与维持因素（CBPT 概念化）

分离焦虑症源于环境、关系与生物因素的交互作用。

环境因素： 此障碍常在一次重大的生活压力或失落之后发展 — 亲人或宠物过世、一场疾病、转学、父母离异、搬家、移民，或一场涉及与依附对象分离的灾难。儿童期遭受霸凌也是一项公认的风险因子。关系因素： 父母过度保护与侵扰的历史，在儿童期与成年期都与分离焦虑症有关，而当关注与再保证特别因孩子黏在父母身边而给予时，这种模式便可能被增强。遗传与生理因素： 分离焦虑症似乎具遗传性 — 在一项六岁双胞胎的社区样本中估计为 73%，且女孩的比率较高 — 并倾向于家族聚集。患有此障碍的孩子，也对呼吸刺激显现出较高的生理敏感度，与身体威胁反应阈值降低相符。

在 CBPT 的概念化中，恐惧循环 — 分离触发 → 灾难化想法 → 痛苦 → 黏人或逃避 → 暂时缓解 → 被增强的恐惧 — 是使分离焦虑症持续存在的引擎。评估与治疗针对这个循环中的每一个环节，让孩子能够承受分离而不使痛苦升高。