兒童注意力不足過動症：CBPT 的評估與治療取向
一份臨床工作者指南，說明如何辨識兒童期的注意力不足／過動症，並在多元模式計畫中透過認知行為遊戲治療支持自我調節 — 在 Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell 的科學指導下。
學習兒童注意力不足過動症的 CBPT 取向科學指導：Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell
五階段臨床路徑
專為兒童心理治療師設計
注意力不足過動症的孩子並非不願意 — 他們比任何人都更費力地維持注意力。遊戲能建立單靠努力無法建立的技能。
— CBPT Research Center
當注意力與衝動無法安定下來
注意力不足過動症不只是好動 — 它不是反抗，而是注意力與抑制控制上的差異。
孩子可能記不住指令、半途放棄任務、打斷他人、未經思考便行動，並且難以等待 — 這並非出於反抗，而是源於注意力與抑制控制上的差異。日復一日累積的糾正會侵蝕自尊，並使家中與學校的關係緊張。
「我想把事情做完 — 但我的大腦一直跳到下一件事。」
認識兒童注意力不足過動症
臨床概覽：什麼是注意力不足／過動症、其症狀如何表現、何時開始，以及造成與維持它的因素。
神經發展障礙（DSM-5-TR）
持續的注意力不足及／或過動—衝動模式，干擾功能或發展
發展早期；多項症狀在 12 歲前出現，並跨越 ≥2 個情境
以注意力不足為主、以過動—衝動為主，或混合型
兒童須在某一領域出現 ≥6 項症狀
病程多變；常持續至青春期與成年期，損害學業、社交與家庭功能
什麼是注意力不足過動症？（DSM-5-TR 定義）
注意力不足過動症被定義為一種持續的注意力不足及／或過動—衝動模式，會干擾功能或發展。
根據 DSM-5-TR（APA, 2022），注意力不足／過動症是一種神經發展病況，其特徵為持續的注意力不足及／或過動—衝動模式，會干擾功能或發展。多項症狀須在 12 歲前出現、在兩個或以上的情境（例如家庭與學校）中表現，並且已持續至少六個月。可分為三種表現型：以注意力不足為主、以過動—衝動為主，以及混合型。就兒童而言，須在相關領域出現至少六項症狀才達到診斷門檻。此障礙是兒童期最常見的神經發展病況之一，且病程多變 — 症狀常持續至青春期與成年期，儘管其表現方式可能隨時間改變。
症狀與表現：注意力不足與過動—衝動
注意力不足過動症的症狀表現為注意力不足及／或過動—衝動，且在各情境中持續且造成損害。
注意力不足 症狀包括在課業或其他活動中出現粗心的錯誤、在任務或遊戲中難以維持注意力、在被直接對話時似乎沒在聽、無法貫徹指令、缺乏條理、逃避需要持續心力的任務、遺失完成任務所需的物品、易受無關刺激分心，以及在日常活動中健忘。過動—衝動 症狀包括坐立不安、在應保持坐姿的情境中離座、不適當地奔跑或攀爬、無法安靜地從事休閒活動、彷彿「被馬達驅動」般行動、話過多、脫口說出答案、難以等待輪替，以及打斷或干擾他人。
- 粗心的錯誤與難以維持注意力
- 缺乏條理與健忘
- 坐立不安與突然離座
- 話過多與脫口說出答案
- 難以等待與打斷他人
- 未經思考便衝動行事
注意力不足過動症與符合年齡的活動量
臨床上具意義的注意力不足過動症，須與兒童期常見、屬發展正常範圍的活力與分心區分開來。
幼兒天生就精力充沛、容易分心且衝動；臨床工作者必須回答的問題是：所觀察到的行為是否廣泛、持續且在各情境中造成損害，抑或只是情境性的、且符合孩子的發展階段。屬發展正常範圍的活動量與分心往往與情境相關 — 出現在缺乏結構、低興趣的情境中，但不會損害整體功能。相對地，注意力不足過動症在家庭、學校與社交情境中都持續存在，已持續至少六個月，並造成臨床上顯著的損害。認清這項區別，對於準確辨識以及避免將正常的發展行為過度病理化，都至關重要。
鑑別診斷
兒童注意力不足過動症須與其他具有重疊特徵的病況加以區分。
- 焦慮症： 焦慮可能造成專注困難與坐立不安；鑑別的關鍵在於注意力困難是否主要由擔憂所驅動，而非由一種廣泛的、特質層次的模式所致。
- 特定學習障礙： 學習困難可能造成課堂上的分心與逃避，貌似注意力不足過動症；徹底的評估能將原發性學習障礙與注意力不足過動症區分開來，或辨識兩者共存。
- 對立反抗症（ODD）： 對立反抗症涉及對權威人物的反抗與敵意行為模式；它常與注意力不足過動症共存，且兩項診斷可能都成立。
- 睡眠問題、聽力與視力問題、創傷： 每一項都可能貌似或加劇注意力不足與過動，應作為全面評估的一部分加以評估。
常見共病
兒童期的注意力不足過動症常與對立反抗症、焦慮症、情緒困擾與特定學習障礙共存。由於共病會同時影響表現與治療規劃，徹底的評估應篩檢是否有共存的病況，使臨床概念化與照護計畫能涵蓋整體圖像。
發病、病程與流行病學
注意力不足過動症是兒童期最常見的神經發展障礙之一，發病於發展早期，且病程在一生中多變。
注意力不足過動症是兒童期最普遍的神經發展病況之一。發病於發展早期，並要求多項症狀在 12 歲前出現。病程多變：有些孩子的過動—衝動症狀會隨時間減少，而注意力不足症狀與功能損害則可能持續至青春期與成年期。早期辨識很重要，因為若未以適當支持加以處理，學業困難、同儕衝突與親子摩擦不斷累積的負擔，可能加重功能損害並侵蝕自尊。
成因與維持因素（CBPT 概念化）
注意力不足過動症的成因帶有強烈的神經生物與遺傳性；環境與後效關係則隨時間形塑功能與自我概念。
注意力不足過動症具有強烈的神經生物與遺傳基礎。其遺傳性在研究文獻中已獲充分確立，而額紋狀迴路的神經生物差異則是核心調節困難的基礎。環境因素 — 包括早年逆境、產前暴露與不一致的後效管理 — 並不會造成注意力不足過動症，但可能形塑其表現以及孩子發展中的自我概念。一項關鍵的維持因素，是失敗、糾正與挫折不斷累積的經驗，這些經驗隨時間侵蝕自尊與動機。
在 CBPT 的概念化中，CBPT 並不「治癒」注意力不足過動症 — 其潛在的神經發展特質仍然存在 — 但它透過遊戲建立自我調節、規劃與情緒因應技能。CBPT 作為多元模式計畫的一部分進行，該計畫可能包括行為介入、教育調整，以及在臨床有需要時的藥物治療。以遊戲為基礎的架構，讓臨床工作者能在孩子的發展能力範圍內工作，在一個具吸引力、低污名的情境中逐步建立技能。
注意力不足過動症的 CBPT 治療取向
一條結構化、短期且目標導向的路徑，透過遊戲支持注意力不足過動症兒童的自我調節：從共同訂定的治療目標，經由孩子在注意力與衝動控制上的五階段工作，到平行的父母訓練路徑，以及臨床工作者可期待看到的改變。
治療目標
CBPT 非常適合支持注意力不足過動症的孩子，因為它透過符合發展程度的遊戲來建立調節技能。
在 CBPT 中，目標的訂定是與孩子及家庭共同進行。其目的在於教導能協助孩子理解、思考、詮釋並有效回應事件的技能 — 建立那些可能被注意力不足過動症削弱的自我調節、規劃與情緒因應能力。在注意力不足過動症的脈絡下，此方案通常追求：
- 發展自我監控與自我調節能力；
- 直接教導注意力管理與衝動控制技巧；
- 發展規劃與問題解決技巧；
- 為父母與孩子提供心理衛教。
至關重要的是，父母與孩子都應從以下認知出發：孩子並不需要為這個障礙負責，症狀與孩子本身是分開的，而所有相關者 — 父母、老師與治療師 — 都共同承擔處理當前困難的責任。CBPT 在多元模式的照護計畫中進行，是對行為與教育介入的補充，而非取代。
與孩子的工作 — 逐階段進行
介入分為五個依序進行的階段，從定向到追蹤。
定向階段
在 CBPT 的初始階段，會格外重視為孩子與父母做準備。治療師與父母之間會先進行一次初次會談 — 孩子不在場 — 詳細回顧孩子的病史與背景，並讓父母分享他們對問題的看法。治療師協助父母為孩子的第一次療程做準備，並說明父母及其他重要成人在評估與治療過程中的持續角色。就注意力不足過動症而言，此階段建立一個以優勢為本、不責備的框架，並開始將「坐不住」或「跳來跳去」外化的過程 — 將孩子的自我認同與症狀分開。雖然關注焦點在孩子身上，治療師仍會持續與父母定期互動，以提供支持並評估朝治療目標邁進的進展。
評估階段
此階段蒐集建立共同、目標導向治療標的所需的資訊。除了與父母的晤談之外，對孩子遊戲的結構化觀察也是關鍵要素。工具包括對父母施測的問卷、對孩子遊戲的評估、對家庭遊戲的評估、一項讓孩子能間接透露想法與感受的布偶句子完成任務，以及由治療師個別化設計的其他測量。就注意力不足過動症而言，評估會特別觀察遊戲中的注意力、衝動控制與挫折耐受度，蒐集來自父母與老師的跨情境資訊，並建立目標行為的基線，以在整個治療過程中客觀地衡量改變。
個案概念化階段
CBPT 分析在評估期間蒐集的資料，以規劃有效的治療，並為發展與達成目標提供合乎邏輯的結構。它先從說明注意力不足過動症開始，並分析與父母關切相關的個人、關係與環境因素，檢視孩子的情緒、想法、身體感受與因應策略，以及形塑孩子調節困難的保護、風險與維持因素。就注意力不足過動症而言，此概念化辨識出孩子特定的調節缺口，以及維持挑戰性行為的環境後效，從而擬定一套同時針對孩子特質與家庭系統的量身計畫。
介入階段
此階段運用 CBT 技術，協助注意力不足過動症的孩子對問題、情境與壓力源發展出更具適應性的反應，並強調適應性的想法與行為。核心技術包括自我監控、停—想—做的順序、輪流與規劃遊戲、情緒調節策略與增強 — 全部融入遊戲之中。方法包括示範、角色扮演、閱讀治療、類化與復發預防；傳統的認知技術則透過繪畫與表達性藝術、治療性說故事，以及面對類似挑戰的布偶等遊戲工具加以調整，並明確地致力於將所學行為類化到家庭與學校情境。定期的父母會談持續進行，以監測進展並介入親子互動。
結束階段
在最後階段，孩子與家庭都會積極參與。孩子處理與結束治療相關的感受，同時治療師凸顯已達成的改變並鞏固所學。最後幾次療程可從每週一次拉長為每兩週或每月一次，協助孩子感受到自己有能力在沒有治療師的情況下面對生活。就注意力不足過動症而言，此階段鞏固日常規律、將技能類化到家庭與學校情境，並支持復發預防，使成果能延伸至治療室之外。療程之間的進步會給予正向增強，並將分離加以正常化。追蹤安排在 3、6、12 與 24 個月，以驗證介入的成效。
學習如何在治療中執行每一階段
在 Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell 的科學指導下，掌握與孩子進行的五階段臨床流程 — 經遊戲調整的 CBT 技術、自我調節技能培養、治療中的順序安排與評估工具組。
取得完整的治療方案與家庭的工作 — 父母訓練
在孩子遵循五階段 CBPT 方案的同時，父母也進行一套平行的五階段訓練課程。
以能力為本的路徑，讓父母進入遊戲室，形塑適應性行為。
父母訓練（Parent Training）是一種以能力為本的介入模式，假設家庭有能力處理問題、每個家庭都有其優勢，且父母能夠學習新技巧。它整合於 CBPT 之中，讓父母進入遊戲室，在治療師在場的情況下觀察並逐步實施介入，以形塑適應性行為，目標是調整那些對孩子行為造成負面影響的關係模式與態度。
父母會學習理解促成孩子症狀的因素、觸發情緒變化的線索與事件，以及能提升自尊而非羞辱孩子的行為管理策略 — 同時搭配尊重父母與孩子雙方觀點的協作式問題解決取向（Greene）之原則。
透過這種取向，父母有機會：
- 學習新技巧。
- 習得並練習特定技術。
- 從治療師處獲得個別化、持續的回饋，以提升自身的覺察。
- 更準確地解讀孩子透過遊戲表達的情緒、擔憂與溝通。
這個名為 PARENT TRAINING CBPT，採用一種整合且創新的取向。雖然主要工作是與孩子進行，但在評估與治療期間，定期與父母會談都是不可或缺的：這條路徑與孩子的治療平行進行，強調父母在影響不適應行為上所扮演的角色。一致的結構、增強與調整，是在家庭與學校情境中支持注意力不足過動症兒童的核心。鼓勵父母增強孩子的適應性行為，使治療能延續到治療情境之外（對適應性行為給予適當增強，對不適應行為則採取消弱）。
父母訓練路徑 — 五個階段
評估
分析問題、調整教養風格並界定治療目標。父母會獲得關於孩子失功能行為之成因與後果的資訊，並學習建立清楚且一致的規則。
學習
此階段教導支持改變所需的新技巧。父母透過角色扮演療程學習並練習特定技術，過程中由治療師扮演孩子。主要目標包括：
- 掌握先備能力；
- 技巧示範；
- 角色扮演；
- 無錯誤學習；
- 逐步趨近（塑形）；
- 回饋（口語與社會性增強物、代幣制）；
- 反覆練習。
練習
父母與自己的孩子進行遊戲療程，以運用所學技巧，辨識並預防會引發困難行為的情境，並在不同情境中一致地運用問題解決策略。在與治療師初步練習之後，父母開始在督導下獨立進行遊戲療程。
回顧
父母與治療師深入討論在家進行的遊戲療程，學習如何將所學加以類化。回顧優勢與任何問題；治療師協助將所習得的介入與教養技巧加以類化。每週都會撥出時間將技術運用於日常生活，並指派家庭作業以練習這些策略。
結束
當治療目標已達成，且父母在遊戲活動與教養技巧上達到令人滿意的能力水準時，即進入此階段。治療會逐步減少，將療程頻率降為每兩週一次、再改為每月一次，依此類推。
父母訓練的目標 — 具體目標
本課程透過發展功能性的行為與溝通習慣及技術，協助父母有效地與孩子互動，去除引發問題行為的條件，並以適應性、符合社會期待的行為取而代之。
理解行為
增進對孩子問題行為的理解。
合理的期待
建立更切合實際的期待。
溫暖與接納
增進對孩子的溫暖、信任與接納。
遊戲的價值
認識透過遊戲互動的重要性。
有效溝通
與孩子更有效地溝通。
父母的自信
培養更強的自信，並減少與孩子相處時的挫折感。
耐心
培養更多耐心，以建立更切合實際的期待。
自我理解
與治療師討論個人反應，以理解自身的感受與行為。
問題解決
成為有效化解家庭衝突的問題解決者，並發展出更強的改變動機。
本課程涵蓋完整的父母訓練路徑
在孩子的治療方案之外，同步執行整合式的父母訓練路徑 — 五個父母路徑階段、以能力為本的模式，以及能將改變延伸至遊戲室之外的結構化取向。
接受 CBPT Clinical Applications 培訓 — 完整課程改變會是什麼樣子
隨著自我調節、規劃與情緒因應技能的成長，注意力不足過動症對孩子與家庭的日常負擔也隨之減輕。
透過結構化、以遊戲為基礎的技能培養，孩子學會監控注意力、忍受挫折並在行動前先做規劃。隨著勝任的經驗取代不斷被糾正的循環，自尊也隨之提升。隨著情緒調節與問題解決技能的成長 — 並在父母全程獲得支持的情況下 — 進步會超越治療室，延伸至學校與日常生活，並與更廣泛的多元模式照護計畫相互協調，追蹤則確認這些成果得以維持。
學習兒童注意力不足過動症完整的評估與治療取向。
學習 CBPT 取向 — Clinical Applications 課程注意力不足過動症與 CBPT：臨床常見問題
CBPT 會取代注意力不足過動症的藥物治療或行為性父母訓練嗎？
不會。CBPT 是對注意力不足過動症之多元模式、以實證為本照護的補充 — 它並不取代藥物治療、行為性父母訓練或教育調整。相反地，它透過遊戲增添技能培養與情緒支持，在孩子的發展能力範圍內工作，於一個低污名、具吸引力的情境中建立自我調節、挫折耐受度與規劃能力。CBPT 取向在 Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell 的科學指導下，與更廣泛的照護計畫相互協調。
以遊戲為基礎的工作，實際上能為注意力不足過動症的孩子帶來哪些改變？
以遊戲為基礎的 CBPT 工作，能支持自我調節、挫折耐受度、規劃、社交技巧與自尊的發展。它不會改變潛在的神經發展特質 — 即注意力不足過動症本身的特質 — 但它能建立技能與正向的自我概念，協助孩子在各情境中更有效地運作。CBPT 課程詳述針對每一項標的的具體技術與治療中的順序安排。
在遊戲治療中如何與以注意力不足為主的表現型工作？
以注意力不足為主的表現型，是透過結構化、具動機的遊戲來與之工作，以搭建持續注意力與自我監控的鷹架。治療師不單靠口語指令，而是運用專為逐步延長孩子注意力窗口而設計的遊戲活動，培養自我監控習慣，並對專注於任務的行為給予立即增強。療程本身的結構 — 包含清楚的回顧、目標訂定、新內容與練習 — 便示範了一種能在日常生活中支持注意力的規律。
在注意力不足過動症的 CBPT 取向中，家庭與學校扮演什麼角色？
一致的結構、增強與調整，是支持注意力不足過動症兒童的核心。父母訓練是 CBPT 方案不可或缺的一部分：父母遵循一條平行的五階段路徑，學習辨識觸發因素、運用一致的增強策略，並將技能類化到日常情境。在適當情況下與學校聯繫，可確保調整與行為策略能在不同情境中相互協調。
注意力不足過動症的 CBPT 治療需要多久？
治療通常安排在大約 16 週內進行，並依孩子的特質個別化，同時與更廣泛的多元模式照護計畫相互協調。療程遵循一致的結構 — 回顧、目標訂定、新內容、練習與家庭作業 — 這本身就示範了對注意力不足過動症兒童有幫助的規律。追蹤安排在 3、6、12 與 24 個月，以確認成果得以維持。CBPT 課程在 Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell 的科學指導下，提供完整的逐次療程方案。
接受完整方案的培訓
掌握兒童注意力不足過動症完整的 CBPT 評估與治療取向 — 五個臨床階段、以遊戲為基礎的自我調節技能培養，以及父母訓練路徑。
報名 CBPT Clinical Applications 課程參考文獻
上述臨床架構、評估工具組與逐階段方案，立基於 CBPT 文獻以及 DSM-5 / DSM-5-TR，並在 Maria A. Geraci 與 Susan M. Knell 的科學指導下進行。
- American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR).
- Geraci, M. A. (2022). La play therapy cognitivo-comportamentale. Armando Editore. Roma
- Geraci, M. A. (2023). Comprendere il mondo dei bambini giocando. Armando Editore. Roma
- Geraci, M. A. (2024). Il mondo della dottoressa Lulù. Collana Amazon - CBPT Books.
- Greene, R. W. (2014). The Explosive Child（協作式問題解決取向）。
- Knell, S. M. (1993). Cognitive Behavioral Play Therapy. J. Aronson.
治療中的方案
可在治療中應用的技能 — 由 CBPT 開創者 Susan M. Knell 科學指導。