儿童注意力不足过动症：CBPT 的评估与治疗取向
一份临床工作者指南，说明如何辨识儿童期的注意力不足／过动症，并在多元模式计划中透过认知行为游戏治疗支持自我调节 — 在 Maria A. Geraci 与 Susan M. Knell 的科学指导下。
学习儿童注意力不足过动症的 CBPT 取向科学指导：Maria A. Geraci 与 Susan M. Knell
五阶段临床路径
专为儿童心理治疗师设计
注意力不足过动症的孩子并非不愿意 — 他们比任何人都更费力地维持注意力。游戏能建立单靠努力无法建立的技能。
— CBPT Research Center
当注意力与冲动无法安定下来
注意力不足过动症不只是好动 — 它不是反抗，而是注意力与抑制控制上的差异。
孩子可能记不住指令、半途放弃任务、打断他人、未经思考便行动，并且难以等待 — 这并非出于反抗，而是源于注意力与抑制控制上的差异。日复一日累积的纠正会侵蚀自尊，并使家中与学校的关系紧张。
「我想把事情做完 — 但我的大脑一直跳到下一件事。」
认识儿童注意力不足过动症
临床概览：什么是注意力不足／过动症、其症状如何表现、何时开始，以及造成与维持它的因素。
神经发展障碍（DSM-5-TR）
持续的注意力不足及／或过动—冲动模式，干扰功能或发展
发展早期；多项症状在 12 岁前出现，并跨越 ≥2 个情境
以注意力不足为主、以过动—冲动为主，或混合型
儿童须在某一领域出现 ≥6 项症状
病程多变；常持续至青春期与成年期，损害学业、社交与家庭功能
什么是注意力不足过动症？（DSM-5-TR 定义）
注意力不足过动症被定义为一种持续的注意力不足及／或过动—冲动模式，会干扰功能或发展。
根据 DSM-5-TR（APA, 2022），注意力不足／过动症是一种神经发展病况，其特征为持续的注意力不足及／或过动—冲动模式，会干扰功能或发展。多项症状须在 12 岁前出现、在两个或以上的情境（例如家庭与学校）中表现，并且已持续至少六个月。可分为三种表现型：以注意力不足为主、以过动—冲动为主，以及混合型。就儿童而言，须在相关领域出现至少六项症状才达到诊断门槛。此障碍是儿童期最常见的神经发展病况之一，且病程多变 — 症状常持续至青春期与成年期，尽管其表现方式可能随时间改变。
症状与表现：注意力不足与过动—冲动
注意力不足过动症的症状表现为注意力不足及／或过动—冲动，且在各情境中持续且造成损害。
注意力不足 症状包括在课业或其他活动中出现粗心的错误、在任务或游戏中难以维持注意力、在被直接对话时似乎没在听、无法贯彻指令、缺乏条理、逃避需要持续心力的任务、遗失完成任务所需的物品、易受无关刺激分心，以及在日常活动中健忘。过动—冲动 症状包括坐立不安、在应保持坐姿的情境中离座、不适当地奔跑或攀爬、无法安静地从事休闲活动、仿佛「被马达驱动」般行动、话过多、脱口说出答案、难以等待轮替，以及打断或干扰他人。
- 粗心的错误与难以维持注意力
- 缺乏条理与健忘
- 坐立不安与突然离座
- 话过多与脱口说出答案
- 难以等待与打断他人
- 未经思考便冲动行事
注意力不足过动症与符合年龄的活动量
临床上具意义的注意力不足过动症，须与儿童期常见、属发展正常范围的活力与分心区分开来。
幼儿天生就精力充沛、容易分心且冲动；临床工作者必须回答的问题是：所观察到的行为是否广泛、持续且在各情境中造成损害，抑或只是情境性的、且符合孩子的发展阶段。属发展正常范围的活动量与分心往往与情境相关 — 出现在缺乏结构、低兴趣的情境中，但不会损害整体功能。相对地，注意力不足过动症在家庭、学校与社交情境中都持续存在，已持续至少六个月，并造成临床上显著的损害。认清这项区别，对于准确辨识以及避免将正常的发展行为过度病理化，都至关重要。
鉴别诊断
儿童注意力不足过动症须与其他具有重叠特征的病况加以区分。
- 焦虑症： 焦虑可能造成专注困难与坐立不安；鉴别的关键在于注意力困难是否主要由担忧所驱动，而非由一种广泛的、特质层次的模式所致。
- 特定学习障碍： 学习困难可能造成课堂上的分心与逃避，貌似注意力不足过动症；彻底的评估能将原发性学习障碍与注意力不足过动症区分开来，或辨识两者共存。
- 对立反抗症（ODD）： 对立反抗症涉及对权威人物的反抗与敌意行为模式；它常与注意力不足过动症共存，且两项诊断可能都成立。
- 睡眠问题、听力与视力问题、创伤： 每一项都可能貌似或加剧注意力不足与过动，应作为全面评估的一部分加以评估。
常见共病
儿童期的注意力不足过动症常与对立反抗症、焦虑症、情绪困扰与特定学习障碍共存。由于共病会同时影响表现与治疗规划，彻底的评估应筛检是否有共存的病况，使临床概念化与照护计划能涵盖整体图像。
发病、病程与流行病学
注意力不足过动症是儿童期最常见的神经发展障碍之一，发病于发展早期，且病程在一生中多变。
注意力不足过动症是儿童期最普遍的神经发展病况之一。发病于发展早期，并要求多项症状在 12 岁前出现。病程多变：有些孩子的过动—冲动症状会随时间减少，而注意力不足症状与功能损害则可能持续至青春期与成年期。早期辨识很重要，因为若未以适当支持加以处理，学业困难、同侪冲突与亲子摩擦不断累积的负担，可能加重功能损害并侵蚀自尊。
成因与维持因素（CBPT 概念化）
注意力不足过动症的成因带有强烈的神经生物与遗传性；环境与后效关系则随时间形塑功能与自我概念。
注意力不足过动症具有强烈的神经生物与遗传基础。其遗传性在研究文献中已获充分确立，而额纹状回路的神经生物差异则是核心调节困难的基础。环境因素 — 包括早年逆境、产前暴露与不一致的后效管理 — 并不会造成注意力不足过动症，但可能形塑其表现以及孩子发展中的自我概念。一项关键的维持因素，是失败、纠正与挫折不断累积的经验，这些经验随时间侵蚀自尊与动机。
在 CBPT 的概念化中，CBPT 并不「治愈」注意力不足过动症 — 其潜在的神经发展特质仍然存在 — 但它透过游戏建立自我调节、规划与情绪因应技能。CBPT 作为多元模式计划的一部分进行，该计划可能包括行为介入、教育调整，以及在临床有需要时的药物治疗。以游戏为基础的架构，让临床工作者能在孩子的发展能力范围内工作，在一个具吸引力、低污名的情境中逐步建立技能。
注意力不足过动症的 CBPT 治疗取向
一条结构化、短期且目标导向的路径，透过游戏支持注意力不足过动症儿童的自我调节：从共同订定的治疗目标，经由孩子在注意力与冲动控制上的五阶段工作，到平行的父母训练路径，以及临床工作者可期待看到的改变。
治疗目标
CBPT 非常适合支持注意力不足过动症的孩子，因为它透过符合发展程度的游戏来建立调节技能。
在 CBPT 中，目标的订定是与孩子及家庭共同进行。其目的在于教导能协助孩子理解、思考、诠释并有效回应事件的技能 — 建立那些可能被注意力不足过动症削弱的自我调节、规划与情绪因应能力。在注意力不足过动症的脉络下，此方案通常追求：
- 发展自我监控与自我调节能力；
- 直接教导注意力管理与冲动控制技巧；
- 发展规划与问题解决技巧；
- 为父母与孩子提供心理卫教。
至关重要的是，父母与孩子都应从以下认知出发：孩子并不需要为这个障碍负责，症状与孩子本身是分开的，而所有相关者 — 父母、老师与治疗师 — 都共同承担处理当前困难的责任。CBPT 在多元模式的照护计划中进行，是对行为与教育介入的补充，而非取代。
与孩子的工作 — 逐阶段进行
介入分为五个依序进行的阶段，从定向到追踪。
定向阶段
在 CBPT 的初始阶段，会格外重视为孩子与父母做准备。治疗师与父母之间会先进行一次初次会谈 — 孩子不在场 — 详细回顾孩子的病史与背景，并让父母分享他们对问题的看法。治疗师协助父母为孩子的第一次疗程做准备，并说明父母及其他重要成人在评估与治疗过程中的持续角色。就注意力不足过动症而言，此阶段建立一个以优势为本、不责备的框架，并开始将「坐不住」或「跳来跳去」外化的过程 — 将孩子的自我认同与症状分开。虽然关注焦点在孩子身上，治疗师仍会持续与父母定期互动，以提供支持并评估朝治疗目标迈进的进展。
评估阶段
此阶段搜集建立共同、目标导向治疗标的所需的资讯。除了与父母的晤谈之外，对孩子游戏的结构化观察也是关键要素。工具包括对父母施测的问卷、对孩子游戏的评估、对家庭游戏的评估、一项让孩子能间接透露想法与感受的布偶句子完成任务，以及由治疗师个别化设计的其他测量。就注意力不足过动症而言，评估会特别观察游戏中的注意力、冲动控制与挫折耐受度，搜集来自父母与老师的跨情境资讯，并建立目标行为的基线，以在整个治疗过程中客观地衡量改变。
个案概念化阶段
CBPT 分析在评估期间搜集的资料，以规划有效的治疗，并为发展与达成目标提供合乎逻辑的结构。它先从说明注意力不足过动症开始，并分析与父母关切相关的个人、关系与环境因素，检视孩子的情绪、想法、身体感受与因应策略，以及形塑孩子调节困难的保护、风险与维持因素。就注意力不足过动症而言，此概念化辨识出孩子特定的调节缺口，以及维持挑战性行为的环境后效，从而拟定一套同时针对孩子特质与家庭系统的量身计划。
介入阶段
此阶段运用 CBT 技术，协助注意力不足过动症的孩子对问题、情境与压力源发展出更具适应性的反应，并强调适应性的想法与行为。核心技术包括自我监控、停—想—做的顺序、轮流与规划游戏、情绪调节策略与增强 — 全部融入游戏之中。方法包括示范、角色扮演、阅读治疗、类化与复发预防；传统的认知技术则透过绘画与表达性艺术、治疗性说故事，以及面对类似挑战的布偶等游戏工具加以调整，并明确地致力于将所学行为类化到家庭与学校情境。定期的父母会谈持续进行，以监测进展并介入亲子互动。
结束阶段
在最后阶段，孩子与家庭都会积极参与。孩子处理与结束治疗相关的感受，同时治疗师凸显已达成的改变并巩固所学。最后几次疗程可从每周一次拉长为每两周或每月一次，协助孩子感受到自己有能力在没有治疗师的情况下面对生活。就注意力不足过动症而言，此阶段巩固日常规律、将技能类化到家庭与学校情境，并支持复发预防，使成果能延伸至治疗室之外。疗程之间的进步会给予正向增强，并将分离加以正常化。追踪安排在 3、6、12 与 24 个月，以验证介入的成效。
学习如何在治疗中执行每一阶段
在 Maria A. Geraci 与 Susan M. Knell 的科学指导下，掌握与孩子进行的五阶段临床流程 — 经游戏调整的 CBT 技术、自我调节技能培养、治疗中的顺序安排与评估工具组。
取得完整的治疗方案与家庭的工作 — 父母训练
在孩子遵循五阶段 CBPT 方案的同时，父母也进行一套平行的五阶段训练课程。
以能力为本的路径，让父母进入游戏室，形塑适应性行为。
父母训练（Parent Training）是一种以能力为本的介入模式，假设家庭有能力处理问题、每个家庭都有其优势，且父母能够学习新技巧。它整合于 CBPT 之中，让父母进入游戏室，在治疗师在场的情况下观察并逐步实施介入，以形塑适应性行为，目标是调整那些对孩子行为造成负面影响的关系模式与态度。
父母会学习理解促成孩子症状的因素、触发情绪变化的线索与事件，以及能提升自尊而非羞辱孩子的行为管理策略 — 同时搭配尊重父母与孩子双方观点的协作式问题解决取向（Greene）之原则。
透过这种取向，父母有机会：
- 学习新技巧。
- 习得并练习特定技术。
- 从治疗师处获得个别化、持续的回馈，以提升自身的觉察。
- 更准确地解读孩子透过游戏表达的情绪、担忧与沟通。
这个名为 PARENT TRAINING CBPT，采用一种整合且创新的取向。虽然主要工作是与孩子进行，但在评估与治疗期间，定期与父母会谈都是不可或缺的：这条路径与孩子的治疗平行进行，强调父母在影响不适应行为上所扮演的角色。一致的结构、增强与调整，是在家庭与学校情境中支持注意力不足过动症儿童的核心。鼓励父母增强孩子的适应性行为，使治疗能延续到治疗情境之外（对适应性行为给予适当增强，对不适应行为则采取消弱）。
父母训练路径 — 五个阶段
评估
分析问题、调整教养风格并界定治疗目标。父母会获得关于孩子失功能行为之成因与后果的资讯，并学习建立清楚且一致的规则。
学习
此阶段教导支持改变所需的新技巧。父母透过角色扮演疗程学习并练习特定技术，过程中由治疗师扮演孩子。主要目标包括：
- 掌握先备能力；
- 技巧示范；
- 角色扮演；
- 无错误学习；
- 逐步趋近（塑形）；
- 回馈（口语与社会性增强物、代币制）；
- 反复练习。
练习
父母与自己的孩子进行游戏疗程，以运用所学技巧，辨识并预防会引发困难行为的情境，并在不同情境中一致地运用问题解决策略。在与治疗师初步练习之后，父母开始在督导下独立进行游戏疗程。
回顾
父母与治疗师深入讨论在家进行的游戏疗程，学习如何将所学加以类化。回顾优势与任何问题；治疗师协助将所习得的介入与教养技巧加以类化。每周都会拨出时间将技术运用于日常生活，并指派家庭作业以练习这些策略。
结束
当治疗目标已达成，且父母在游戏活动与教养技巧上达到令人满意的能力水准时，即进入此阶段。治疗会逐步减少，将疗程频率降为每两周一次、再改为每月一次，依此类推。
父母训练的目标 — 具体目标
本课程透过发展功能性的行为与沟通习惯及技术，协助父母有效地与孩子互动，去除引发问题行为的条件，并以适应性、符合社会期待的行为取而代之。
理解行为
增进对孩子问题行为的理解。
合理的期待
建立更切合实际的期待。
温暖与接纳
增进对孩子的温暖、信任与接纳。
游戏的价值
认识透过游戏互动的重要性。
有效沟通
与孩子更有效地沟通。
父母的自信
培养更强的自信，并减少与孩子相处时的挫折感。
耐心
培养更多耐心，以建立更切合实际的期待。
自我理解
与治疗师讨论个人反应，以理解自身的感受与行为。
问题解决
成为有效化解家庭冲突的问题解决者，并发展出更强的改变动机。
本课程涵盖完整的父母训练路径
在孩子的治疗方案之外，同步执行整合式的父母训练路径 — 五个父母路径阶段、以能力为本的模式，以及能将改变延伸至游戏室之外的结构化取向。
接受 CBPT Clinical Applications 培训 — 完整课程改变会是什么样子
随著自我调节、规划与情绪因应技能的成长，注意力不足过动症对孩子与家庭的日常负担也随之减轻。
透过结构化、以游戏为基础的技能培养，孩子学会监控注意力、忍受挫折并在行动前先做规划。随著胜任的经验取代不断被纠正的循环，自尊也随之提升。随著情绪调节与问题解决技能的成长 — 并在父母全程获得支持的情况下 — 进步会超越治疗室，延伸至学校与日常生活，并与更广泛的多元模式照护计划相互协调，追踪则确认这些成果得以维持。
学习儿童注意力不足过动症完整的评估与治疗取向。
学习 CBPT 取向 — Clinical Applications 课程注意力不足过动症与 CBPT：临床常见问题
CBPT 会取代注意力不足过动症的药物治疗或行为性父母训练吗？
不会。CBPT 是对注意力不足过动症之多元模式、以实证为本照护的补充 — 它并不取代药物治疗、行为性父母训练或教育调整。相反地，它透过游戏增添技能培养与情绪支持，在孩子的发展能力范围内工作，于一个低污名、具吸引力的情境中建立自我调节、挫折耐受度与规划能力。CBPT 取向在 Maria A. Geraci 与 Susan M. Knell 的科学指导下，与更广泛的照护计划相互协调。
以游戏为基础的工作，实际上能为注意力不足过动症的孩子带来哪些改变？
以游戏为基础的 CBPT 工作，能支持自我调节、挫折耐受度、规划、社交技巧与自尊的发展。它不会改变潜在的神经发展特质 — 即注意力不足过动症本身的特质 — 但它能建立技能与正向的自我概念，协助孩子在各情境中更有效地运作。CBPT 课程详述针对每一项标的的具体技术与治疗中的顺序安排。
在游戏治疗中如何与以注意力不足为主的表现型工作？
以注意力不足为主的表现型，是透过结构化、具动机的游戏来与之工作，以搭建持续注意力与自我监控的鹰架。治疗师不单靠口语指令，而是运用专为逐步延长孩子注意力窗口而设计的游戏活动，培养自我监控习惯，并对专注于任务的行为给予立即增强。疗程本身的结构 — 包含清楚的回顾、目标订定、新内容与练习 — 便示范了一种能在日常生活中支持注意力的规律。
在注意力不足过动症的 CBPT 取向中，家庭与学校扮演什么角色？
一致的结构、增强与调整，是支持注意力不足过动症儿童的核心。父母训练是 CBPT 方案不可或缺的一部分：父母遵循一条平行的五阶段路径，学习辨识触发因素、运用一致的增强策略，并将技能类化到日常情境。在适当情况下与学校联系，可确保调整与行为策略能在不同情境中相互协调。
注意力不足过动症的 CBPT 治疗需要多久？
治疗通常安排在大约 16 周内进行，并依孩子的特质个别化，同时与更广泛的多元模式照护计划相互协调。疗程遵循一致的结构 — 回顾、目标订定、新内容、练习与家庭作业 — 这本身就示范了对注意力不足过动症儿童有帮助的规律。追踪安排在 3、6、12 与 24 个月，以确认成果得以维持。CBPT 课程在 Maria A. Geraci 与 Susan M. Knell 的科学指导下，提供完整的逐次疗程方案。
接受完整方案的培训
掌握儿童注意力不足过动症完整的 CBPT 评估与治疗取向 — 五个临床阶段、以游戏为基础的自我调节技能培养，以及父母训练路径。
报名 CBPT Clinical Applications 课程参考文献
上述临床架构、评估工具组与逐阶段方案，立基于 CBPT 文献以及 DSM-5 / DSM-5-TR，并在 Maria A. Geraci 与 Susan M. Knell 的科学指导下进行。
- American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR).
- Geraci, M. A. (2022). La play therapy cognitivo-comportamentale. Armando Editore. Roma
- Geraci, M. A. (2023). Comprendere il mondo dei bambini giocando. Armando Editore. Roma
- Geraci, M. A. (2024). Il mondo della dottoressa Lulù. Collana Amazon - CBPT Books.
- Greene, R. W. (2014). The Explosive Child（协作式问题解决取向）。
- Knell, S. M. (1993). Cognitive Behavioral Play Therapy. J. Aronson.
治疗中的方案
可在治疗中应用的技能 — 由 CBPT 开创者 Susan M. Knell 科学指导。