Disturbo d’Ansia Generalizzata: Intervento di Play Therapy Cognitivo-Comportamentale

Che cos’è il Disturbo d’ansia generalizzata?

Il Disturbo d’ansia generalizzata (GAD) rientra nella categoria diagnostica dei disturbi d’ansia. I disturbi d’ansia comprendono quei disturbi che condividono caratteristiche di paura e ansia eccessive e i disturbi comportamentali correlati. Tali disturbi differiscono dalla normale paura o ansia evolutive perché sono eccessive o persistenti rispetto allo stadio di sviluppo. I bambini con disturbo d’ansia generalizzata possono avere preoccupazioni multiple e diffuse, che sono intensificate dallo stress. Questi bambini spesso hanno difficoltà a prestare attenzione e possono essere iperattivi e irrequieti. Possono dormire poco, sudare eccessivamente, sentirsi esausti e lamentare un disagio fisico, come mal di stomaco, dolori muscolari e mal di testa.

Come si manifesta il Disturbo d’ansia generalizzata?

Il Disturbo d’ansia generalizzata è caratterizzato dalla presenza di ansia e preoccupazioni eccessive, che si manifestano per la maggior parte dei giorni per almeno 6 mesi e sono relative ad una quantità di eventi o di attività, tra cui prestazioni scolastiche o lavorative. I bambini tendono a preoccuparsi eccessivamente per le proprie capacità o per le prestazioni scolastiche. Nel corso del disturbo, il focus della preoccupazione può spostarsi da un oggetto ad un altro. Inoltre, i bambini possono apparire eccessivamente perfezionisti (tendono a rifare le cose qualora non considerate sufficientemente perfette) e insicuri (possono chiedere continue rassicurazioni riguardo alle loro prestazioni e alle cose per le quali si preoccupano).

L’ansia e la preoccupazione sono associate ai seguenti sintomi:

• Irrequietezza, o sentirsi tesi
• Facile affaticamento
• Difficoltà a concentrarsi
• Irritabilità
• Tensioni muscolari
• Alterazioni del sonno (difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno, o sonno inquieto e insoddisfacente).

L’intensità, la durata o la frequenza dell’ansia e della preoccupazione sono eccessive rispetto alla reale probabilità o impatto dell’evento traumatico. Inoltre, l’individuo ha difficoltà a controllare la preoccupazione e ad impedire che i pensieri preoccupanti interferiscano con l’attenzione ai compiti che sta svolgendo.

Quando si manifesta il Disturbo d’ansia generalizzata?

Le manifestazioni specifiche d’ansia sono diverse nei vari momenti dello sviluppo del bambino. È sempre utile differenziare l’ansia normale o adattiva da quella patologica. Di fatto, l’ansia è uno stato emotivo e fisiologico, presente fin dalla nascita, che a livelli adeguati riveste un’importante valore adattivo e può svolgere un ruolo di potenziamento delle risorse e delle capacità del bambino.  Tuttavia, elevati livelli di ansia possono risultare patologici e possono configurare i quadri clinici oggetto dei disturbi d’ansia. Nell’età evolutiva l’età media di insorgenza del disturbo è intorno ai 12 anni e si verifica più frequentemente nelle femmine rispetto ai maschi in un rapporto di circa 2:1. Dal momento che gli individui con disturbi d’ansia sopravvalutano il pericolo nelle situazioni che temono o evitano, la valutazione primaria per stabilire se la paura o l’ansia siano eccessive è fatta dal clinico che tiene conto di fattori culturali e contestuali. È importante che i disturbi d’ansia che si verificano in età infantile vengano presi in carico da un clinico in quanto possono persistere e diventare cronici.

Quali sono le cause del Disturbo d’ansia generalizzata?

Tra le cause del disturbo d’ansia generalizzata vi sono:

• Fattori temperamentali: l’inibizione comportamentale, l’affettività negativa e l’evitamento del danno sono stati associati al disturbo d’ansia generalizzata.
• Fattori ambientali: anche se le avversità infantili e l’iperprotettività genitoriale sono state associate al disturbo d’ansia generalizzata, non sono stati individuati fattori ambientali del disturbo d’ansia generalizzata specifici, nè necessari o sufficienti per porre la diagnosi.
• Fattori genetici e fisiologici: un terzo del rischio di soffrire di disturbo d’ansia generalizzata è genetico, e tali fattori genetici si sovrappongono al rischio di nevroticismo e sono condivisi con altri disturbi d’ansia e dell’umore.

Disturbo d’ansia generalizzato e intervento di Play Therapy Cognitivo-Comportamentale (CBPT)

L’approccio della Play Therapy cognitivo-comportamentale (CBPT) è un approccio che mira ad agire sull’umore modificando innanzitutto comportamenti e modelli di pensiero.

Quando gli interventi per l’ansia e la paura incorporano il gioco, i bambini si impegnano. In una revisione della letteratura, Augustyn e Hermann (2017) affermano che “le paure possono spesso essere gestite attraverso la rassicurazione, l’educazione, l’esperienza e/o l’esplorazione attraverso il gioco (ad esempio, giochi che coinvolgono mostri, animali spaventosi o fantasmi)” (p. 7 ).

L’obiettivo della CBPT con bambini paurosi è aiutarli a gestire le loro paure e tornare a uno stato di benessere emotivo, comportamentale, cognitivo e fisico.

La play therapy cognitivo-comportamentale è una terapia strutturata, breve e orientata agli obiettivi che vengono condivisi con il bambino e la famiglia. Il bambino viene accolto in un setting di gioco che ha l’obiettivo di creare l’alleanza terapeutica e i genitori seguono un percorso parallelo al figlio finalizzato all’apprendimento e potenziamento delle competenze genitoriali.

L’intervento si articola nelle seguenti fasi:

1. FASE DI ORIENTAMENTO: è la fase iniziale della play therapy cognitivo-comportamentale. C’è un’enfasi significativa sulla preparazione sia del bambino che dei genitori. È cruciale organizzare un incontro iniziale tra il terapeuta e i genitori, senza la presenza del bambino, per esaminare dettagliatamente la storia e le informazioni di base. Questo permette ai genitori di condividere la propria percezione del problema del bambino. Durante questi incontri iniziali, il terapeuta assiste i genitori nella preparazione del bambino per la prima sessione. In questa fase, viene anche spiegato il ruolo continuo dei genitori e di altri adulti significativi nel processo di valutazione e trattamento del bambino. Nonostante l’attenzione al bambino durante la play therapy cognitivo-comportamentale, il terapeuta continua a interagire regolarmente con i genitori per offrire supporto e valutare il progresso degli obiettivi terapeutici.

5. FASE DI VALUTAZIONE: si focalizza sulla raccolta di informazioni cruciali per stabilire gli obiettivi della terapia. Oltre ai colloqui con i genitori, un elemento chiave è l’osservazione del gioco del bambino. Durante questa fase vengono impiegati diversi strumenti, tra cui questionari somministrati ai genitori, la valutazione del gioco del bambino, la valutazione del gioco familiare, il compito di completamento delle frasi con i puppets, e altre misure personalizzate sviluppate dal terapeuta. Il terapeuta può stabilire una baseline per la frequenza dei comportamenti del bambino, consentendo di valutare i cambiamenti del comportamento nel corso del trattamento.
6. FASE DI CONCETTUALIZZAZIONE DEL CASO: la play therapy cognitivo-comportamentale inizia con l’analisi dei dati raccolti durante la valutazione del bambino, con l’obiettivo di pianificare un trattamento efficace e fornire una struttura logica per lo sviluppo e il raggiungimento degli obiettivi terapeutici. Si comincia spiegando il disturbo d’ansia generalizzato, analizzando i fattori individuali, relazionali e ambientali correlati alle preoccupazioni dei genitori. Si esamina il lato emotivo, i pensieri, le sensazioni fisiche e le strategie di coping che il bambino utilizza. Questa fase include anche l’analisi dei fattori di protezione, rischio e mantenimento che contribuiscono al comportamento del bambino.
7. FASE DI INTERVENTO: della terapia nella play therapy cognitivo-comportamentale si concentra sull’uso di tecniche CBT che aiutano il bambino con il disturbo d’ansia generalizzato a sviluppare risposte più adattive ai problemi, alle situazioni e ai fattori di stress. L’attenzione è sull’apprendimento di pensieri e comportamenti più adattivi. I metodi utilizzati includono il modeling, il role playing, la biblioterapia, la generalizzazione e la prevenzione delle ricadute. Gli interventi sono spesso tradizionali interventi cognitivi adattati attraverso strumenti di gioco come il disegno e le arti espressive, l’ascolto di storie di protagonisti con lo storytelling terapeutico o l’interazione con puppets che affrontano situazioni simili. Il trattamento include interventi volti a aiutare il bambino a generalizzare i comportamenti appresi durante le sessioni ad altri contesti e a lavorare per la prevenzione delle ricadute. Anche se il focus principale è sul bambino, è importante mantenere incontri regolari con i genitori per monitorare i progressi, valutare e intervenire sull’interazione tra il bambino e i genitori, e fornire consigli sulle aree di interesse.
8. FASE DI CONCLUSIONE della terapia, sia il bambino che la famiglia sono coinvolti attivamente. Durante questo periodo finale, il bambino affronta i sentimenti legati alla fine della terapia, mentre il terapeuta sottolinea i cambiamenti avvenuti e consolida il processo di apprendimento. Le sessioni finali possono essere estese nel tempo, passando da incontri settimanali a quindicinali o mensili. Questo aiuta il bambino a percepire la sua capacità di gestire la vita senza il terapeuta. Il terapeuta rafforza positivamente i progressi del bambino tra le sessioni e cerca di normalizzare l’esperienza di separazione. Dalla conclusione dell’intervento vengono previsti follow-up a 3 mesi, 6 mesi, 12 mesi e 24 mesi per verificare l’efficacia dell’intervento.

Per approfondire tale intervento terapeutico, rimandiamo ad un articolo che spiega come è stato strutturato un intervento di play therapy cognitivo-comportamentale e la sua efficacia: ARTICOLO CASO CLINICO DI SUCCESSO

Quali sono gli obiettivi terapeuti?

Nella play therapy cognitivo-comportamentale la definizione degli obiettivi viene condivisa  con i bambini e le loro famiglie. Di fronte an quadro di Disturbo d’Ansia Generalizzata, generalmente ci si pone i seguenti obiettivi: 

• • • Favorire l’espressione e la regolazione delle emozioni
    • Ridurre i sintomi e i comportamenti problematici
    • Sviluppare nuove abilità e strategie di coping
    • Potenziare le risorse e i punti di forza
    • Sviluppare capacità di problem solving
    • Psicoeducazione sia ai genitori che al bambino

La play therapy cognitivo-comportamentale può essere particolarmente adatta ai bambini con ansia generalizzata, perché da loro:

• • • l’opportunità di partecipare al cambiamento
    • provare un senso di padronanza
    • controllo della comunicazione
    • apprendere risposte maggiormente adattative

Cosa possono fare i genitori?

È importante per i genitori:

• Essere pazienti e supportare il bambino senza pressioni.
• Collaborare con terapisti e insegnanti per creare un ambiente di supporto.

INTERVENTO DI PARENT TRAINING NEL DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATA

Cos’è il Parent Training?

Il Parent Training è modello d’intervento basato sulla competenza dove si parte dal presupposto che le famiglie sono in grado di condurre e affrontare il problema e che tutte le famiglie abbiano punti di forza e possano imparare.

Il parent training inserito nella Play therapy cognitivo comportamentale sottolinea l’importanza del coinvolgimento nel setting della playroom anche dei genitori, i quali hanno la possibilità di osservare e via via implementare un intervento per modellare i comportamenti adattivi alla presenza del terapeuta. Enfatizza la capacità di adattamento e la capacità di apprendimento dei genitori e  propone di modificare lo stile relazionale e gli atteggiamenti che influiscono negativamente sui comportamenti dei bambini .

I genitori, in questo modo, hanno la possibilità di:

• • Apprendere nuove competenze
  • Imparare e praticare tecniche specifiche
  • Ricevere feedback individualizzati e continui dal terapeuta per essere aiutati a diventare più consapevoli
  • Imparare a interpretare in modo più accurato le emozioni, le preoccupazioni e la comunicazione dei loro figli, espresse attraverso il loro gioco.

Questo programma denominato PARENT TRAINING CBPT segue un approccio integrato e innovativo fondato sui seguenti approcci:

APPROCCIO COGNITIVO

I genitori lavorano per apprendere nuove abilità che comprendono:

• Abilità di problem solving
• Ristrutturazione cognitiva
• Automonitoraggio
• Aspettative realistiche

APPROCCIO ALLO SVILUPPO DELLA RELAZIONE

I genitori lavorano per apprendere nuove abilità che comprendono:

• Ascolto empatico (commenti non direttivi, descrittivi, riflessivi)
• Uso di un tempo di gioco diretto al bambino
• Consegna di ordini efficaci
• Instaurare aspettative chiare (es regole della casa)
• Uso di giochi/libri terapeutici (il genitore con il figlio
• Abilità di ascolto

Come si struttura l’intervento di Parent Training nella Play Therapy Cognitivo-Comportamentale?

Anche se il lavoro principale è con il bambino, è importante incontrare periodicamente anche i genitori. Il coinvolgimento dei genitori nella play therapy cognitivo-comportamentale è importante, sia durante la valutazione che durante il trattamento. Viene previsto con un percorso parallelo alla terapia del bambino, dove viene sottolineato il ruolo fondamentale dei genitori nell’influenzare i comportamenti disadattivi dei loro figli. I genitori spesso vengono incoraggiati a rafforzare e rinforzare il comportamento adattivo del bambino per proseguire il trattamento al di fuori della terapia (es. vengono addestrati a utilizzare il rinforzo appropriato dei comportamenti adattivi e l’estinzione di quelli disadattivi).

A chi è rivolto? E’ rivolto ad entrambi i genitori

Quanto dura? Tendenzialmente vengono svolti da  6 a 14 incontri, organizzati in un incontro a settimana dalla durata di 1 ora

Il percorso viene strutturato in fasi:

1.FASE ASSESSMENT : si analizza il problema, si adatta lo stile educativo e i definisce l’obiettivo. In questa fase i genitori ricevono informazioni sulle cause e le conseguenze dei comportamenti disfunzionali dei figli e imparano a stabilire delle regole chiare e coerenti

2.FASE DI APPRENDIMENTO: in questa fase si lavora per definire nuovi apprendimenti di tutte quelle abilità fondamentali per supportare il cambiamento del bambino.  I genitori hanno la possibilità di conoscere ed esercitare “le tecniche” attraverso l’uso di sessioni di pratica, in cui il terapeuta mette in atto il ruolo del bambino, guidando e istruendo i genitori. In particolare  si lavora su:

• • Padronanza dei prerequisiti
  • Modellamento delle abilità
  • Role-playing
  • Apprendimento senza errori
  • Approssimazioni successive (shaping)
  • Feedback (rinforzatori verbali e sociali, token economy)
  • Pratica

3.FASE DI PRATICA: in questa fase vengono previste  sessioni di gioco con i propri figli. Si mettono in pratica le competenze apprese. I genitori imparano a riconoscere e prevenire le situazioni che causano i comportamenti difficili dei figli e a usare le stesse strategie di problem solving in diverse situazioni. Dopo alcuni momenti di pratica con il terapeuta, i genitori iniziano a tenere sessioni di gioco con i propri figli, singolarmente, sotto la supervisione del terapeuta.

4.FASE DI CONFRONTO: i genitori dialogano con il terapeuta sulle sessioni di gioco fatte a casa, per imparare come generalizzare ciò che hanno appreso. Vengono discussi gli aspetti che i genitori sentono di aver fatto bene e affrontati possibili problemi che sono sorti.

In questa fase il terapeuta aiuta i genitori a generalizzare tutti gli interventi appresi e le abilità alla base delle competenze e capacità genitoriali che hanno imparato durante la fase di allenamento.

Ogni settimana, viene dedicato un po’ di tempo all’utilizzo di ciò che hanno imparato nelle situazioni della vita quotidiana e vengono assegnati compiti a casa volti all’uso delle tecniche.

5.FASE DI CONCLUSIONE: si verifica quando gli obiettivi terapeutici sono stati raggiunti e i genitori hanno acquisito un buon livello di competenza, per ciò che riguarda le attività di gioco e le abilità genitoriali. Spesso la terapia viene portata a conclusione in modo graduale, con la frequenza degli incontri che viene ridotta a settimane alterne, poi mensile e così via.

Obiettivi del Parent Training

Questo percorso aiuta il genitore a interagire in modo efficace con il proprio figlio, sviluppando abitudini e tecniche comportamentali e comunicative funzionali. Obiettivo dell’intervento sarà quello di rimuovere le condizioni all’origine dei comportamenti-problema e di sostituirli con condotte desiderabili da un punto di vista adattivo e sociale.  Gli obiettivi sono focalizzati per prevenire le disfunzioni, promuovere il benessere e migliorare le condizioni di crisi.

Gli obiettivi del lavoro con i genitori sono:

• • Accrescere la loro comprensione del comportamento problematico del bambino;
  • Stabilire aspettative più realistiche;
  • Aumentare il calore, la fiducia e l’accettazione nei confronti del figlio;
  • Capire l’importanza dell’interazione attraverso il gioco;
  • Comunicare in modo più efficace con i propri figli;
  • Sviluppare maggiore fiducia come genitori e ridurre le frustrazioni vissute con i propri figli.
  • Sviluppare di una maggiore pazienza per creare aspettative più realistiche;
  • Discutere le reazioni personali con il terapeuta per sviluppare un maggior grado di comprensione dei propri sentimenti e comportamenti;
  • Imparare come diventare i migliori risolutori di problemi e dei
    conflitti familiari e sviluppare una maggiore motivazione verso il cambiamento.

Bibliografia:

Favaro, A., & Sambataro, F. (2021). Manuale di psichiatria. Piccin.

Geraci M. A. (2022). La play therapy cognitivo-comportamentale. Armando Editore. Roma

Geraci M. A. (2023). Comprendere il mondo dei bambini giocando. Armando Editore. Roma

Geraci M. A.  (2024). Il mindo della dottoressa Lulù. Collana Amzon – CBPT Books.

Knell S. M. (1993). Cognitive Behavioral Play Therapy. J. Aronson

American Psychiatric Association (2013). Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali – Quinta edizione. DSM-5. Tr.it.

Berrini, r. la collaborazione psichiatra/psicologo sulla gestione integrata dei casi in psicoterapia individuale. rivista semestrale di psicologia e psicoterapia individuale sistemica al tempo della complessità, 7. (2021).

QUALI DISTURBI TRATTA

LA PLAY THERAPY COGNITIVO-COMPORTAMENTALE?