Disturbi dell’EvaCuazione: Intervento di Play Therapy Cognitivo-Comportamentale

Che cosa sono i Disturbi dell’Evacuazione?

I Disturbi dell’evacuazione implicano l’evacuazione inappropriata di urine o feci e sono solitamente diagnosticati per la prima volta nell’infanzia. Questo gruppo di disturbi comprende l’enuresi, la ripetuta emissione di urine in luoghi inappropriati e l’encopresi, la ripetuta emissione di feci in luoghi inappropriati.

Come si manifestano i Disturbi dell’evacuazione?

Come affermato precedentemente i Disturbi dell’evacuazione comprendono l’ENURESI e l’ENCOPRESI.

In età evolutiva l’ENURESI si manifesta nelle seguenti situazioni:

• • Ripetuta emissione di urine nel letto o nei vestiti.
  • L’emissione di urine può essere sia involontaria sia intenzionale.
  • Il comportamento è clinicamente significativo, quando si manifesta con una frequenza di almeno 2 volte alla settimana per almeno 3 mesi consecutivi.
  • Il bambino può limitarsi nelle attività sociali (per es; non essere in grado di partecipare a delle attività che implichino il dormire fuori casa) e tali limitazioni possono avere un effetto sull’autostima del bambino stesso.

Inoltre, è importante specificare se l’enuresi è:

• Solo notturna: emissione di urine solo durante il sonno notturno
• Solo diurna: emissione di urine durante le ore di veglia
• Notturna e diurna: emissione di urine sia durante il giorno che durante le ore di sonno notturno.

L’ENCOPRESI, in età evolutiva, si manifesta nelle seguenti situazioni:

• • Ripetuta emissione di feci in luoghi inappropriati come ad esempio, nei vestiti o sul pavimento.
  • L’emissione di feci può essere intenzionale o involontaria. (se involontaria è spesso correlata a costipazione).
  • Il bambino spesso si vergogna e può desiderare di evitare situazioni (per es; campeggio o scuola) che possano metterlo in imbarazzo.
  • L’incontinenza fecale si verifica almeno una volta al mese per almeno 3 mesi.

Quando si manifestano i Disturbi dell’evacuazione?

I Disturbi dell’evacuazione si verificano di solito separatamente, ma alle volte si possono osservare anche in concomitanza. L’enuresi, solitamente viene diagnosticata tra i 5 e gli 8 anni di età, mentre l’encopresi non viene diagnosticata finché il bambino non ha raggiunto l’età cronologica di almeno 4 anni.

Quali sono le cause dei Disturbi dell’Evacuazione?

Tra le cause dei Disturbi dell’evacuazione, in particolare per quanto riguarda l’enuresi troviamo:

• fattori ambientali: un’educazione all’utilizzo dei servizi igienici ritardata o approssimativa e stress psicosociale.
• fattori genetici e fisiologici: l’enuresi può essere associata a ritardo nello sviluppo di ritmi circadiani normali nella produzione delle urine, con conseguente poliuria notturna e una ridotta capacità vescicale funzionale con iperattività della vescica.
• motivazioni psicologiche: una bassa autostima del bambino e la marginalizzazione sociale da parte dei coetanei potrebbero peggiorare l’enuresi.

Per quanto riguarda l’encopresi i fattori predisponenti possono essere:

• un’educazione inadeguata e contradditoria all’utilizzo dei servizi igienici
• lo stress psicosociale (ad esempio; inizio della scuola e la nascita di un fratellino/sorellina)
• fattori genetici e fisiologici: la defecazione dolorosa può condurre alla costipazione e a cicli di trattenimento delle feci che rendono l’encopresi più probabile.
• motivazioni psicologiche: ansia riguardante il defecare in un posto particolare o la presenza di uno schema di comportamento ansioso o oppositivo. (nel caso della costipazione, in quanto tali motivazioni possono portare all’evitamento della defecazione).

Disturbi dell’Evacuazione e l’intervento di Play Therapy Cognitivo-Comportamentale Behaviorale (CBPT)

La Play Therapy cognitivo-comportamentale (CBPT) è un approccio che mira ad agire sull’umore modificando innanzitutto comportamenti e modelli di pensiero rendendo il bambino partecipante attivo del cambiamento. La play therapy cognitivo-comportamentale è una terapia strutturata, breve e orientata agli obiettivi che vengono condivisi con il bambino e la famiglia. Il bambino viene accolto in un setting di gioco che ha l’obiettivo di creare l’alleanza terapeutica e i genitori seguono un percorso parallelo al figlio finalizzato all’apprendimento e potenziamento delle competenze genitoriali.

L’intervento si articola nelle seguenti fasi:

1. FASE DI ORIENTAMENTO: è la fase iniziale della play therapy cognitivo-comportamentale. C’è un’enfasi significativa sulla preparazione sia del bambino che dei genitori. È cruciale organizzare un incontro iniziale tra il terapeuta e i genitori, senza la presenza del bambino, per esaminare dettagliatamente la storia e le informazioni di base. Questo permette ai genitori di condividere la propria percezione del problema del bambino. Durante questi incontri iniziali, il terapeuta assiste i genitori nella preparazione del bambino per la prima sessione. In questa fase, viene anche spiegato il ruolo continuo dei genitori e di altri adulti significativi nel processo di valutazione e trattamento del bambino. Nonostante l’attenzione al bambino durante la play therapy cognitivo-comportamentale, il terapeuta continua a interagire regolarmente con i genitori per offrire supporto e valutare il progresso degli obiettivi terapeutici.

5. FASE DI VALUTAZIONE: si focalizza sulla raccolta di informazioni cruciali per stabilire gli obiettivi della terapia. Oltre ai colloqui con i genitori, un elemento chiave è l’osservazione del gioco del bambino. Durante questa fase vengono impiegati diversi strumenti, tra cui questionari somministrati ai genitori, la valutazione del gioco del bambino, la valutazione del gioco familiare, il compito di completamento delle frasi con i puppets, e altre misure personalizzate sviluppate dal terapeuta. Il terapeuta può stabilire una baseline per la frequenza dei comportamenti del bambino, consentendo di valutare i cambiamenti del comportamento nel corso del trattamento.
6. FASE DI CONCETTUALIZZAZIONE DEL CASO: la play therapy cognitivo-comportamentale inizia con l’analisi dei dati raccolti durante la valutazione del bambino, con l’obiettivo di pianificare un trattamento efficace e fornire una struttura logica per lo sviluppo e il raggiungimento degli obiettivi terapeutici. Si comincia spiegando il disturbo dell’evacuazione , analizzando i fattori individuali, relazionali e ambientali correlati alle preoccupazioni dei genitori. Si esamina il lato emotivo, i pensieri, le sensazioni fisiche e le strategie di coping che il bambino utilizza. Questa fase include anche l’analisi dei fattori di protezione, rischio e mantenimento che contribuiscono al comportamento del bambino.
7. FASE DI INTERVENTO: della terapia nella play therapy cognitivo-comportamentale si concentra sull’uso di tecniche CBT che aiutano il bambino con depressione infantile a sviluppare risposte più adattive ai problemi, alle situazioni e ai fattori di stress. L’attenzione è sull’apprendimento di pensieri e comportamenti più adattivi. I metodi utilizzati includono il modeling, il role playing, la biblioterapia, la generalizzazione e la prevenzione delle ricadute. Gli interventi sono spesso tradizionali interventi cognitivi adattati attraverso strumenti di gioco come il disegno e le arti espressive, l’ascolto di storie di protagonisti con lo storytelling terapeutico o l’interazione con puppets che affrontano situazioni simili. Il trattamento include interventi volti a aiutare il bambino a generalizzare i comportamenti appresi durante le sessioni ad altri contesti e a lavorare per la prevenzione delle ricadute. Anche se il focus principale è sul bambino, è importante mantenere incontri regolari con i genitori per monitorare i progressi, valutare e intervenire sull’interazione tra il bambino e i genitori, e fornire consigli sulle aree di interesse.
8. FASE DI CONCLUSIONE della terapia, sia il bambino che la famiglia sono coinvolti attivamente. Durante questo periodo finale, il bambino affronta i sentimenti legati alla fine della terapia, mentre il terapeuta sottolinea i cambiamenti avvenuti e consolida il processo di apprendimento. Le sessioni finali possono essere estese nel tempo, passando da incontri settimanali a quindicinali o mensili. Questo aiuta il bambino a percepire la sua capacità di gestire la vita senza il terapeuta. Il terapeuta rafforza positivamente i progressi del bambino tra le sessioni e cerca di normalizzare l’esperienza di separazione. Dalla conclusione dell’intervento vengono previsti follow-up a 3 mesi, 6 mesi, 12 mesi e 24 mesi per verificare l’efficacia dell’intervento.

Quali sono gli obiettivi terapeuti nel trattamento del Disturbo dell’Evacuazione?

Ci sono due obiettivi molto importanti  il CONTROLLO e PADRONANZA del bagno. Questi obiettivi si raggiungono lavorando su:

• Modellamento
• Prevenzione dell’esposizione e della risposta
• Rinforzo positivo
• Modellare l’espressione socialmente appropriata dei sentimenti
• Identificare le credenze disadattive
• Cambiamento delle credenze disadattive
• Dichiarazioni del sè positive

Cosa possono fare i genitori?

È fondamentale che i genitori di bambini con disturbi dell’evacuazione comprendano i fattori che contribuiscono ai sintomi del bambino, i segnali ambientali e gli eventi che innescano la paura7evitamento del bagno e le strategie di gestione del comportamento che migliorano il controllo e la padronanza del bambino.

Sicuramente i genitori vanno sostenuti una volta eliminati i pannolini/mutandine assorbenti, a non tornare indietro.

INTERVENTO DI PARENT TRAINING NEI DISTURBI DELL’EVACUAZIONE

Cos’è il Parent Training?

Il Parent Training è modello d’intervento basato sulla competenza dove si parte dal presupposto che le famiglie sono in grado di condurre e affrontare il problema e che tutte le famiglie abbiano punti di forza e possano imparare.

Il parent training inserito nella Play therapy cognitivo comportamentale sottolinea l’importanza del coinvolgimento nel setting della playroom anche dei genitori, i quali hanno la possibilità di osservare e via via implementare un intervento per modellare i comportamenti adattivi alla presenza del terapeuta. Enfatizza la capacità di adattamento e la capacità di apprendimento dei genitori e  propone di modificare lo stile relazionale e gli atteggiamenti che influiscono negativamente sui comportamenti dei bambini .

I genitori, in questo modo, hanno la possibilità di:

• • Apprendere nuove competenze
  • Imparare e praticare tecniche specifiche
  • Ricevere feedback individualizzati e continui dal terapeuta per essere aiutati a diventare più consapevoli
  • Imparare a interpretare in modo più accurato le emozioni, le preoccupazioni e la comunicazione dei loro figli, espresse attraverso il loro gioco.

Questo programma denominato PARENT TRAINING CBPT segue un approccio integrato e innovativo fondato sui seguenti approcci:

APPROCCIO COGNITIVO

I genitori lavorano per apprendere nuove abilità che comprendono:

• Abilità di problem solving
• Ristrutturazione cognitiva
• Automonitoraggio
• Aspettative realistiche

APPROCCIO ALLO SVILUPPO DELLA RELAZIONE

I genitori lavorano per apprendere nuove abilità che comprendono:

• Ascolto empatico (commenti non direttivi, descrittivi, riflessivi)
• Uso di un tempo di gioco diretto al bambino
• Consegna di ordini efficaci
• Instaurare aspettative chiare (es regole della casa)
• Uso di giochi/libri terapeutici (il genitore con il figlio
• Abilità di ascolto

Come si struttura l’intervento di Parent Training nella Play Therapy Cognitivo-Comportamentale?

Anche se il lavoro principale è con il bambino, è importante incontrare periodicamente anche i genitori. Il coinvolgimento dei genitori nella play therapy cognitivo-comportamentale è importante, sia durante la valutazione che durante il trattamento. Viene previsto con un percorso parallelo alla terapia del bambino, dove viene sottolineato il ruolo fondamentale dei genitori nell’influenzare i comportamenti disadattivi dei loro figli. I genitori spesso vengono incoraggiati a rafforzare e rinforzare il comportamento adattivo del bambino per proseguire il trattamento al di fuori della terapia (es. vengono addestrati a utilizzare il rinforzo appropriato dei comportamenti adattivi e l’estinzione di quelli disadattivi).

A chi è rivolto? E’ rivolto ad entrambi i genitori

Quanto dura? Tendenzialmente vengono svolti da  6 a 14 incontri, organizzati in un incontro a settimana dalla durata di 1 ora

Il percorso viene strutturato in fasi:

1.FASE ASSESSMENT : si analizza il problema, si adatta lo stile educativo e i definisce l’obiettivo. In questa fase i genitori ricevono informazioni sulle cause e le conseguenze dei comportamenti disfunzionali dei figli e imparano a stabilire delle regole chiare e coerenti

2.FASE DI APPRENDIMENTO: in questa fase si lavora per definire nuovi apprendimenti di tutte quelle abilità fondamentali per supportare il cambiamento del bambino.  I genitori hanno la possibilità di conoscere ed esercitare “le tecniche” attraverso l’uso di sessioni di pratica, in cui il terapeuta mette in atto il ruolo del bambino, guidando e istruendo i genitori. In particolare  si lavora su:

• • Padronanza dei prerequisiti
  • Modellamento delle abilità
  • Role-playing
  • Apprendimento senza errori
  • Approssimazioni successive (shaping)
  • Feedback (rinforzatori verbali e sociali, token economy)
  • Pratica

3.FASE DI PRATICA: in questa fase vengono previste  sessioni di gioco con i propri figli. Si mettono in pratica le competenze apprese. I genitori imparano a riconoscere e prevenire le situazioni che causano i comportamenti difficili dei figli e a usare le stesse strategie di problem solving in diverse situazioni. Dopo alcuni momenti di pratica con il terapeuta, i genitori iniziano a tenere sessioni di gioco con i propri figli, singolarmente, sotto la supervisione del terapeuta.

4.FASE DI CONFRONTO: i genitori dialogano con il terapeuta sulle sessioni di gioco fatte a casa, per imparare come generalizzare ciò che hanno appreso. Vengono discussi gli aspetti che i genitori sentono di aver fatto bene e affrontati possibili problemi che sono sorti.

In questa fase il terapeuta aiuta i genitori a generalizzare tutti gli interventi appresi e le abilità alla base delle competenze e capacità genitoriali che hanno imparato durante la fase di allenamento.

Ogni settimana, viene dedicato un po’ di tempo all’utilizzo di ciò che hanno imparato nelle situazioni della vita quotidiana e vengono assegnati compiti a casa volti all’uso delle tecniche.

5.FASE DI CONCLUSIONE: si verifica quando gli obiettivi terapeutici sono stati raggiunti e i genitori hanno acquisito un buon livello di competenza, per ciò che riguarda le attività di gioco e le abilità genitoriali. Spesso la terapia viene portata a conclusione in modo graduale, con la frequenza degli incontri che viene ridotta a settimane alterne, poi mensile e così via.

Obiettivi del Parent Training

Questo percorso aiuta il genitore a interagire in modo efficace con il proprio figlio, sviluppando abitudini e tecniche comportamentali e comunicative funzionali. Obiettivo dell’intervento sarà quello di rimuovere le condizioni all’origine dei comportamenti-problema e di sostituirli con condotte desiderabili da un punto di vista adattivo e sociale.  Gli obiettivi sono focalizzati per prevenire le disfunzioni, promuovere il benessere e migliorare le condizioni di crisi.

Gli obiettivi del lavoro con i genitori sono:

• • Accrescere la loro comprensione del comportamento problematico del bambino;
  • Stabilire aspettative più realistiche;
  • Aumentare il calore, la fiducia e l’accettazione nei confronti del figlio;
  • Capire l’importanza dell’interazione attraverso il gioco;
  • Comunicare in modo più efficace con i propri figli;
  • Sviluppare maggiore fiducia come genitori e ridurre le frustrazioni vissute con i propri figli.
  • Sviluppare di una maggiore pazienza per creare aspettative più realistiche;
  • Discutere le reazioni personali con il terapeuta per sviluppare un maggior grado di comprensione dei propri sentimenti e comportamenti;
  • Imparare come diventare i migliori risolutori di problemi e dei
    conflitti familiari e sviluppare una maggiore motivazione verso il cambiamento.

Bibliografia:

Favaro, A., & Sambataro, F. (2021). Manuale di psichiatria. Piccin.

Geraci M. A. (2022). La play therapy cognitivo-comportamentale. Armando Editore. Roma

Geraci M. A. (2023). Comprendere il mondo dei bambini giocando. Armando Editore. Roma

Geraci M. A.  (2024). Il mondo della dottoressa Lulù. Collana Amzon – CBPT Books.

Knell S. M. (1993). Cognitive Behavioral Play Therapy. J. Aronson

American Psychiatric Association (2013). Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali – Quinta edizione. DSM-5. Tr.it.

Berrini, r. la collaborazione psichiatra/psicologo sulla gestione integrata dei casi in psicoterapia individuale. rivista semestrale di psicologia e psicoterapia individuale sistemica al tempo della complessità, 7. (2021).

QUALI DISTURBI TRATTA

LA PLAY THERAPY COGNITIVO-COMPORTAMENTALE?