Disturbo Ossessivo Compulsivo:

Intervento di Play Therapy Cognitivo-Comportamentale

Che cos’è il Disturbo ossessivo compulsivo?

Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) è un quadro psicopatologico molto diffuso sia tra gli adulti che in infanzia. È un disturbo grave, invalidante e spesso cronico, caratterizzato da pensieri e comportamenti incontrollabili, ripetitivi e ritualistici che causano disagio e compromissione. È caratterizzato dalla presenza di ossessioni e/o compulsioni. Le ossessioni sono pensieri, idee, sensazioni, preoccupazioni o immagini ricorrenti e persistenti che nella maggior parte dei casi sono vissute come intrusive e indesiderate. Le compulsioni, invece, sono comportamenti o azioni mentali che l’individuo mette in atto in modo ripetitivo in risposta alle ossessioni, nel tentativo, non sempre efficace di ridurre l’ansia provocata dall’ossessione.

Comportamenti ossessivo compulsivi clinicamente significativi si differenziano da comportamenti ritualistici e ripetitivi appropriati per lo sviluppo in base alla loro gravità, al disagio che causano, e per l’impatto negativo che hanno sullo sviluppo e sul funzionamento del bambino e della famiglia

I bambini piccoli possono non essere in grado di articolare le ragioni di questi comportamenti o azioni mentali. Infine, il disturbo ossessivo compulsivo rappresenta uno dei più comuni disturbi in età evolutiva con una prevalenza del disturbo, stimata intorno al 3%.

Come si manifesta il Disturbo ossessivo compulsivo?

I bambini con DOC solitamente presentano due o più sessioni, che possono includere i timori di contaminazione, ossessioni aggressive o catastrofiche, ossessioni religiose o di scrupolosità e ossessioni somatiche le ossessioni possono presentarsi come pensieri intrusivi la bambina esprime attraverso domande ripetitive punto per definizione, le ossessioni causano disagio.

La grande maggioranza dei bambini con DOC presenta compulsioni multiple le compulsioni più comuni sono lavare, controllare, ripetere, rituali che includono altre persone, riordinare ed organizzare, compulsioni simili a tic, contare, picchiettare e strofinare. Le compulsioni solitamente sono collegate a pensieri ossessivi e sono messe in atto per ridurre ansia e disagio. In altri casi, la compulsione e messa in atto per evitare danni immaginati.

Spesso i bambini non hanno le capacità verbali per esprimere i propri stati interni o per descrivere perché stanno mettendo in atto le specifiche compulsioni.

È importante specificare che per fare la diagnosi di disturbo ossessivo compulsivo le ossessioni o le compulsioni fanno consumare tempo (per esempio, più di un’ora al giorno) o causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, scolastico o in altre aree importanti.

Quando si manifesta il Disturbo ossessivo compulsivo?

Il DOC in età evolutiva viene riconosciuto e correttamente diagnosticato in maniera più complessa e questo dipende da una serie di fattori. Innanzitutto, alcuni comportamenti stereotipati fanno parte del normale sviluppo infantile. Pertanto, può risultare complesso per i genitori e gli insegnanti comprendere il limite tra normalità e patologia e orientarsi verso una consultazione specialistica. Inoltre, i bambini e gli adolescenti che soffrono di DOC tendono a nascondere i propri sintomi anche ai loro genitori o familiari stretti e questo complica l’identificazione precoce del problema. Infine, i bambini tendono ad avere una minore consapevolezza riguardo al loro disturbo rispetto agli adulti e non riconoscono i loro sintomi come problematici.

L’insorgenza del doc nell’infanzia può essere improvvisa o graduale punto i bambini con insorgenza graduale sembrano presentare un esordio più precoce punto le tipologie e i pattern sintomatici del doc possono modificarsi nel corso del tempo punto il decorso del doc nell’infanzia varia, anche se la persistenza della diagnosi di doc o la presenza parziale dei sintomi sono comuni. Alcuni bambini sembrano manifestare un decorso cronico, mentre alcuni presentano delle manifestazioni episodiche.

Quali sono le cause del Disturbo Ossessivo Compulsivo?

Tra le cause del DOC possiamo riconoscere tre fattori:

• Fattori temperamentali: maggiori sintomi internalizzanti, emotività negativa più elevata e inibizione comportamentale in età infantile sono possibili fattori temperamentali di rischio.
• Fattori ambientali: abuso fisico e sessuale in età infantile e altri eventi stressanti o traumatici sono stati associati a un aumentato rischio di sviluppo del DOC. Alcuni bambini possono sviluppare un esordio improvviso dei sintomi ossessivo-compulsivi, che è stato associato a differenti fattori ambientali, tra cui vari agenti e una sindrome autoimmune post-infettiva.
• Fattori genetici e fisiologici: il tasso di DOC tra i parenti di primo grado degli adulti con DOC è circa due volte maggiore rispetto a parenti di primo grado degli adulti con DOC è circa due volte maggiore rispetto a parenti di primo grado di coloro che non hanno il disturbo; tuttavia tra i parenti di primo grado di individui con esordio del DOC in età infantile o in adolescenza il tasso aumenta di 10 volte. Dal punto di vista neurobiologico appare interessato il circuito cortico-striato-talamo-corticale. Gli studi di neuroimaging strutturale hanno evidenziato anomalie a livello della corteccia orbitofrontale, del cingolo anteriore e dello striato.

Disturbo Ossessivo Compulsivo e l’Intervento di Play Therapy Cognitivo-Comportamentale (CBPT)

L’approccio della Play Therapy cognitivo-comportamentale (CBPT) è un approccio che mira a modificare innanzitutto comportamenti e modelli di pensiero.

La play therapy cognitivo-comportamentale è una terapia strutturata, breve e orientata agli obiettivi che vengono condivisi con il bambino e la famiglia. Il bambino viene accolto in un setting di gioco che ha l’obiettivo di creare l’alleanza terapeutica e i genitori seguono un percorso parallelo al figlio finalizzato all’apprendimento e potenziamento delle competenze genitoriali.

L’intervento si articola nelle seguenti fasi:

1. FASE DI ORIENTAMENTO: è la fase iniziale della play therapy cognitivo-comportamentale. C’è un’enfasi significativa sulla preparazione sia del bambino che dei genitori. È cruciale organizzare un incontro iniziale tra il terapeuta e i genitori, senza la presenza del bambino, per esaminare dettagliatamente la storia e le informazioni di base. Questo permette ai genitori di condividere la propria percezione del problema del bambino. Durante questi incontri iniziali, il terapeuta assiste i genitori nella preparazione del bambino per la prima sessione. In questa fase, viene anche spiegato il ruolo continuo dei genitori e di altri adulti significativi nel processo di valutazione e trattamento del bambino. Nonostante l’attenzione al bambino durante la play therapy cognitivo-comportamentale, il terapeuta continua a interagire regolarmente con i genitori per offrire supporto e valutare il progresso degli obiettivi terapeutici.

5. FASE DI VALUTAZIONE: si focalizza sulla raccolta di informazioni cruciali per stabilire gli obiettivi della terapia. Oltre ai colloqui con i genitori, un elemento chiave è l’osservazione del gioco del bambino. Durante questa fase vengono impiegati diversi strumenti, tra cui questionari somministrati ai genitori, la valutazione del gioco del bambino, la valutazione del gioco familiare, il compito di completamento delle frasi con i puppets, e altre misure personalizzate sviluppate dal terapeuta. Il terapeuta può stabilire una baseline per la frequenza dei comportamenti del bambino, consentendo di valutare i cambiamenti del comportamento nel corso del trattamento.
6. FASE DI CONCETTUALIZZAZIONE DEL CASO: la play therapy cognitivo-comportamentale inizia con l’analisi dei dati raccolti durante la valutazione del bambino, con l’obiettivo di pianificare un trattamento efficace e fornire una struttura logica per lo sviluppo e il raggiungimento degli obiettivi terapeutici. Si comincia spiegando il disturbo ossessivo-compulsivo, analizzando i fattori individuali, relazionali e ambientali correlati alle preoccupazioni dei genitori. Si esamina il lato emotivo, i pensieri, le sensazioni fisiche e le strategie di coping che il bambino utilizza. Questa fase include anche l’analisi dei fattori di protezione, rischio e mantenimento che contribuiscono al comportamento del bambino.
7. FASE DI INTERVENTO: della terapia nella play therapy cognitivo-comportamentale si concentra sull’uso di tecniche CBT che aiutano il bambino con disturbo ossessivo-compulsivo a sviluppare risposte più adattive ai problemi, alle situazioni e ai fattori di stress. L’attenzione è sull’apprendimento di pensieri e comportamenti più adattivi. I metodi utilizzati includono il modeling, il role playing, la biblioterapia, la generalizzazione e la prevenzione delle ricadute. Gli interventi sono spesso tradizionali interventi cognitivi adattati attraverso strumenti di gioco come il disegno e le arti espressive, l’ascolto di storie di protagonisti con lo storytelling terapeutico o l’interazione con puppets che affrontano situazioni simili. Il trattamento include interventi volti a aiutare il bambino a generalizzare i comportamenti appresi durante le sessioni ad altri contesti e a lavorare per la prevenzione delle ricadute. Anche se il focus principale è sul bambino, è importante mantenere incontri regolari con i genitori per monitorare i progressi, valutare e intervenire sull’interazione tra il bambino e i genitori, e fornire consigli sulle aree di interesse.
8. FASE DI CONCLUSIONE della terapia, sia il bambino che la famiglia sono coinvolti attivamente. Durante questo periodo finale, il bambino affronta i sentimenti legati alla fine della terapia, mentre il terapeuta sottolinea i cambiamenti avvenuti e consolida il processo di apprendimento. Le sessioni finali possono essere estese nel tempo, passando da incontri settimanali a quindicinali o mensili. Questo aiuta il bambino a percepire la sua capacità di gestire la vita senza il terapeuta. Il terapeuta rafforza positivamente i progressi del bambino tra le sessioni e cerca di normalizzare l’esperienza di separazione. Dalla conclusione dell’intervento vengono previsti follow-up a 3 mesi, 6 mesi, 12 mesi e 24 mesi per verificare l’efficacia dell’intervento.

Quali sono gli obiettivi terapeuti?

Nella play therapy cognitivo-comportamentale la definizione degli obiettivi viene condivisa  con i bambini e le loro famiglie. L’obiettivo della terapia è insegnare abilità che aiuteranno a comprendere, pensare, interpretare e rispondere efficacemente agli eventi nel loro mondo, in modo da riuscire a sfuggire ai modelli di pensiero e comportamento negativi. Di fronte an quadro di Disturbo Ossessivo-Compulsivo, generalmente ci si pone i seguenti obiettivi: 

• • • Sviluppare capacità di regolazione delle emozioni
    • L’insegnamento diretto della gestione dell’ansia e delle tecniche di autoregolazione
    • Sviluppare capacità di problem solving
    • Psicoeducazione sia ai genitori che al bambino. È fondamentale che i genitori capiscano questa distinzione quando iniziano a comprendere le sfide specifiche che i loro figli devono affrontare. Ancora più importante, sia i genitori che il bambino dovrebbero partire con la consapevolezza che il bambino non è responsabile del disturbo, che i sintomi sono separati da chi è lui o lei come persona e che tutte le parti interessate (ad es. genitori, insegnanti, terapisti) si assumono la responsabilità di affrontare le lotte attuali

Per questo disturbo si tende ad adattare il protocollo di March & Mulle (1995) che si svolge nell’arco di 16 settimane.

• • • Settimana 1: stabilire una struttura neurocomportamentale.
    • Settimana 2: fare del disturbo ossessivo compulsivo il problema; introdurre metafore cartografiche.
    • Settimana 3: generare una gerarchia di stimoli; identificare e insegnare la zona di transizione;
    • Settimane 4–15: formazione sulla gestione dell’ansia;
    • Settimane 1, 6, 12: sessioni genitore-figlio.
    • Settimana 16: cerimonia di Diploma.
    • Settimana 22: sessione di potenziamento.

Ogni sessione prevede la revisione della settimana precedente, la riaffermazione degli  obiettivi, la presentazione di nuove informazioni, la selezione degli “obiettivi” di esposizione e la pratica di prevenzione delle ricadute, quindi la definizione dei compiti per la settimana successiva.

Cosa possono fare i genitori?

È essenziale che i genitori comprendano i fattori che contribuiscono ai sintomi del bambino, i segnali ambientali e gli eventi che innescano cambiamenti di umore e le strategie di gestione del comportamento che migliorano l’autostima piuttosto che far vergognare il bambino.

• Ai genitori dovrebbero essere insegnati i principi dell’approccio collaborativo alla risoluzione dei problemi (Greene, 2014). Questo approccio consente sia al genitore che al bambino di esprimere i propri desideri e bisogni e modella un metodo di risoluzione dei problemi che rispetta entrambi i punti di vista nel raggiungimento di una soluzione.
• L’intervento aumenta i risultati positivi incorporando un Playbook di attività pratiche e promuovendo l’impegno al di fuori della terapia. Ai genitori viene fornito un Playbook in cui ogni settimana vengono fornite istruzioni per attività pratiche basate sul gioco, insieme a una copia del piano di trattamento e dell’agenda terapeutica di lavoro. Il Playbook contiene anche fogli di lavoro per monitorare affermazioni ossessive e comportamenti compulsivi e strumenti per misurare l’intensità dei pensieri ripetitivi intrusivi. Il Playbook diventa quindi l’oggetto di transizione della famiglia per utilizzare e rafforzare le abilità della terapia nel mondo del bambino.
• Fondamentale la partecipazione dei genitori alle sessioni del bambino

INTERVENTO DI PARENT TRAINING NEL DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO

Cos’è il Parent Training?

Il Parent Training è modello d’intervento basato sulla competenza dove si parte dal presupposto che le famiglie sono in grado di condurre e affrontare il problema e che tutte le famiglie abbiano punti di forza e possano imparare.

Il parent training inserito nella Play therapy cognitivo comportamentale sottolinea l’importanza del coinvolgimento nel setting della playroom anche dei genitori, i quali hanno la possibilità di osservare e via via implementare un intervento per modellare i comportamenti adattivi alla presenza del terapeuta. Enfatizza la capacità di adattamento e la capacità di apprendimento dei genitori e  propone di modificare lo stile relazionale e gli atteggiamenti che influiscono negativamente sui comportamenti dei bambini .

I genitori, in questo modo, hanno la possibilità di:

• • Apprendere nuove competenze
  • Imparare e praticare tecniche specifiche
  • Ricevere feedback individualizzati e continui dal terapeuta per essere aiutati a diventare più consapevoli
  • Imparare a interpretare in modo più accurato le emozioni, le preoccupazioni e la comunicazione dei loro figli, espresse attraverso il loro gioco.

Questo programma denominato PARENT TRAINING CBPT segue un approccio integrato e innovativo fondato sui seguenti approcci:

APPROCCIO COGNITIVO

I genitori lavorano per apprendere nuove abilità che comprendono:

• Abilità di problem solving
• Ristrutturazione cognitiva
• Automonitoraggio
• Aspettative realistiche

APPROCCIO ALLO SVILUPPO DELLA RELAZIONE

I genitori lavorano per apprendere nuove abilità che comprendono:

• Ascolto empatico (commenti non direttivi, descrittivi, riflessivi)
• Uso di un tempo di gioco diretto al bambino
• Consegna di ordini efficaci
• Instaurare aspettative chiare (es regole della casa)
• Uso di giochi/libri terapeutici (il genitore con il figlio
• Abilità di ascolto

Come si struttura l’intervento di Parent Training nella Play Therapy Cognitivo-Comportamentale?

Anche se il lavoro principale è con il bambino, è importante incontrare periodicamente anche i genitori. Il coinvolgimento dei genitori nella play therapy cognitivo-comportamentale è importante, sia durante la valutazione che durante il trattamento. Viene previsto con un percorso parallelo alla terapia del bambino, dove viene sottolineato il ruolo fondamentale dei genitori nell’influenzare i comportamenti disadattivi dei loro figli. I genitori spesso vengono incoraggiati a rafforzare e rinforzare il comportamento adattivo del bambino per proseguire il trattamento al di fuori della terapia (es. vengono addestrati a utilizzare il rinforzo appropriato dei comportamenti adattivi e l’estinzione di quelli disadattivi).

A chi è rivolto? E’ rivolto ad entrambi i genitori

Quanto dura? Tendenzialmente vengono svolti da  6 a 14 incontri, organizzati in un incontro a settimana dalla durata di 1 ora

Il percorso viene strutturato in fasi:

1.FASE ASSESSMENT : si analizza il problema, si adatta lo stile educativo e i definisce l’obiettivo. In questa fase i genitori ricevono informazioni sulle cause e le conseguenze dei comportamenti disfunzionali dei figli e imparano a stabilire delle regole chiare e coerenti

2.FASE DI APPRENDIMENTO: in questa fase si lavora per definire nuovi apprendimenti di tutte quelle abilità fondamentali per supportare il cambiamento del bambino.  I genitori hanno la possibilità di conoscere ed esercitare “le tecniche” attraverso l’uso di sessioni di pratica, in cui il terapeuta mette in atto il ruolo del bambino, guidando e istruendo i genitori. In particolare  si lavora su:

• • Padronanza dei prerequisiti
  • Modellamento delle abilità
  • Role-playing
  • Apprendimento senza errori
  • Approssimazioni successive (shaping)
  • Feedback (rinforzatori verbali e sociali, token economy)
  • Pratica

3.FASE DI PRATICA: in questa fase vengono previste  sessioni di gioco con i propri figli. Si mettono in pratica le competenze apprese. I genitori imparano a riconoscere e prevenire le situazioni che causano i comportamenti difficili dei figli e a usare le stesse strategie di problem solving in diverse situazioni. Dopo alcuni momenti di pratica con il terapeuta, i genitori iniziano a tenere sessioni di gioco con i propri figli, singolarmente, sotto la supervisione del terapeuta.

4.FASE DI CONFRONTO: i genitori dialogano con il terapeuta sulle sessioni di gioco fatte a casa, per imparare come generalizzare ciò che hanno appreso. Vengono discussi gli aspetti che i genitori sentono di aver fatto bene e affrontati possibili problemi che sono sorti.

In questa fase il terapeuta aiuta i genitori a generalizzare tutti gli interventi appresi e le abilità alla base delle competenze e capacità genitoriali che hanno imparato durante la fase di allenamento.

Ogni settimana, viene dedicato un po’ di tempo all’utilizzo di ciò che hanno imparato nelle situazioni della vita quotidiana e vengono assegnati compiti a casa volti all’uso delle tecniche.

5.FASE DI CONCLUSIONE: si verifica quando gli obiettivi terapeutici sono stati raggiunti e i genitori hanno acquisito un buon livello di competenza, per ciò che riguarda le attività di gioco e le abilità genitoriali. Spesso la terapia viene portata a conclusione in modo graduale, con la frequenza degli incontri che viene ridotta a settimane alterne, poi mensile e così via.

Obiettivi del Parent Training

Questo percorso aiuta il genitore a interagire in modo efficace con il proprio figlio, sviluppando abitudini e tecniche comportamentali e comunicative funzionali. Obiettivo dell’intervento sarà quello di rimuovere le condizioni all’origine dei comportamenti-problema e di sostituirli con condotte desiderabili da un punto di vista adattivo e sociale.  Gli obiettivi sono focalizzati per prevenire le disfunzioni, promuovere il benessere e migliorare le condizioni di crisi.

Gli obiettivi del lavoro con i genitori sono:

• • Accrescere la loro comprensione del comportamento problematico del bambino;
  • Stabilire aspettative più realistiche;
  • Aumentare il calore, la fiducia e l’accettazione nei confronti del figlio;
  • Capire l’importanza dell’interazione attraverso il gioco;
  • Comunicare in modo più efficace con i propri figli;
  • Sviluppare maggiore fiducia come genitori e ridurre le frustrazioni vissute con i propri figli.
  • Sviluppare di una maggiore pazienza per creare aspettative più realistiche;
  • Discutere le reazioni personali con il terapeuta per sviluppare un maggior grado di comprensione dei propri sentimenti e comportamenti;
  • Imparare come diventare i migliori risolutori di problemi e dei
    conflitti familiari e sviluppare una maggiore motivazione verso il cambiamento.

Bibliografia

Favaro, A., & Sambataro, F. (2021). Manuale di psichiatria. Piccin.

Geraci M. A. (2022). La play therapy cognitivo-comportamentale. Armando Editore. Roma

Geraci M. A. (2023). Comprendere il mondo dei bambini giocando. Armando Editore. Roma

Geraci M. A.  (2024). Il mindo della dottoressa Lulù. Collana Amzon – CBPT Books.

Knell S. M. (1993). Cognitive Behavioral Play Therapy. J. Aronson

American Psychiatric Association (2013). Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali – Quinta edizione. DSM-5. Tr.it.

Pandolfi, E. (2010). I Disturbi Esternalizzanti nell’Infanzia: fattori di rischio e traiettorie di sviluppo. Semestrale a cura degli studenti della Scuola di Specializzazione in Psicoterapia Cognitiva e dell’Associazione di Psicologia Cognitiva, 50.

QUALI DISTURBI TRATTA

LA PLAY THERAPY COGNITIVO-COMPORTAMENTALE?