LA FOBIA SPECIFICA: INTERVENTO DI PLAY THERAPY COGNITIVO-COMPORTAMENTALE

Che cos’è la Fobia Specifica?

La fobia specifica è un disturbo d’ansia che si caratterizza per la presenza di ansia e paura intense e sproporzionate in relazione a particolari oggetti o situazioni, definiti stimolo fobico. Gli stimoli fobici più frequenti sono:

• Animali (ragni, insetti, cani)
• Situazionali (areoplani, ascensore, luoghi chiusi)
• Ambienti naturali (altezze, temporali, acqua)
• Sangue, iniezioni e ferite

Per fare diagnosi di fobia specifica, la reazione deve essere diversa dalle paure normali e transitorie che si verificano frequentemente nella popolazione. La quantità di paura vissuta può variare in base alla prossimità all’oggetto o alla situazione temuti e può manifestarsi in anticipo o in presenza effettiva dell’oggetto o della situazione. Inoltre la paura e l’ansia sono sproporzionate rispetto al reale pericolo rappresentato dall’oggetto o dalla situazione specifici e al contesto socioculturale.

Come si manifesta la Fobia Specifica?

Nei bambini la Fobia Specifica può manifestarsi con:

• scoppi di pianto e/o di collera
• freezing (immobilizzarsi)
• aggrapparsi al genitore (clining)

Un adulto che presenta tale disturbo solitamente evita attivamente la situazione o l’oggetto fobici che evocano paura o ansia intense. L’evitamento attivo dell’oggetto fobico consiste in una serie di comportamenti intenzionali volti a prevenire o ridurre al minimo il contatto con quanto temuto.  Invece, i bambini non sono in grado di comprendere il concetto di evitamento attivo, di conseguenza il clinico dovrebbe raccogliere ulteriori informazioni attraverso i genitori, gli insegnanti o altri che conoscono bene il bambino.

Quando si manifesta la Fobia Specifica?

La Fobia Specifica si sviluppa di solito nella prima infanzia, nella maggior parte dei casi con esordio prima dei dieci anni. L’età media di insorgenza è tra i 7 e gli 11 anni, con una media intorno ai 10 anni.

Le bambine sono maggiormente colpite rispetto ai bambini con un rapporto di 2:1. Paure eccessive sono molto comuni nei bambini piccoli, ma in genere sono transitorie e causano compromissione moderata, perciò sono considerate appropriate allo sviluppo. In riferimento a quanto appena affermato, nei bambini è necessario valutare il grado di compromissione e la durata della paura, dell’ansia e dell’evitamento, considerando anche quanto tale sintomatologia possa essere considerata tipica o meno dato lo stadio di sviluppo del bambino.

Quali sono le cause della Fobia specifica?

A volte la fobia specifica si sviluppa in seguito ad un evento traumatico (per es., essere attaccati da un animale o rimanere bloccati in ascensore), all’osservazione di un evento traumatico occorso agli altri (es., vedere affogare qualcuno) o ad un attacco di panico inaspettato verificatosi in quella che sarà la situazione temuta. Le cause della fobia specifica possono riscontrarsi in:

Fattori temperamentali: fattori di rischio per la fobia specifica, come l’affettività negativa o l’inibizione comportamentale.

Fattori ambientali: fattori di rischio ambientali per le fobie specifiche, come l’iperprotettività genitoriale, la perdita di un genitore o la separazione e abuso fisico e sessuale. Come osservato in precedenza, incontri negativi o traumatici con l’oggetto o la situazione temuti precedono talvolta lo sviluppo della fobia specifica.

Fattori genetici e fisiologici: può esservi una suscettibilità genetica per una certa categoria di fobia specifica, ad esempio la fobia per sangue-iniezioni-ferite sembra avere una maggiore componente ereditaria. A differenza di altri disturbi d’ansia che presentano un decorso cronico altalenante, nella fobia specifica si ritiene che la gravità della condizione resti costante.

Fobia Specifica Infantile e intervento di Play Therapy Cogntivivo-Comportamentale (CBPT)

L’approccio della Play Therapy cognitivo-comportamentale (CBPT) è un approccio che mira ad agire sull’umore modificando innanzitutto comportamenti e modelli di pensiero.

Quando gli interventi per l’ansia e la paura incorporano il gioco, i bambini si impegnano. In una revisione della letteratura, Augustyn e Hermann (2017) affermano che “le paure possono spesso essere gestite attraverso la rassicurazione, l’educazione, l’esperienza e/o l’esplorazione attraverso il gioco (ad esempio, giochi che coinvolgono mostri, animali spaventosi o fantasmi)” (p. 7 ).

L’obiettivo della CBPT con bambini paurosi è aiutarli a gestire le loro paure e tornare a uno stato di benessere emotivo, comportamentale, cognitivo e fisico.

La play therapy cognitivo-comportamentale è una terapia strutturata, breve e orientata agli obiettivi che vengono condivisi con il bambino e la famiglia. Il bambino viene accolto in un setting di gioco che ha l’obiettivo di creare l’alleanza terapeutica e i genitori seguono un percorso parallelo al figlio finalizzato all’apprendimento e potenziamento delle competenze genitoriali.

L’intervento si articola nelle seguenti fasi:

1. FASE DI ORIENTAMENTO: è la fase iniziale della play therapy cognitivo-comportamentale. C’è un’enfasi significativa sulla preparazione sia del bambino che dei genitori. È cruciale organizzare un incontro iniziale tra il terapeuta e i genitori, senza la presenza del bambino, per esaminare dettagliatamente la storia e le informazioni di base. Questo permette ai genitori di condividere la propria percezione del problema del bambino. Durante questi incontri iniziali, il terapeuta assiste i genitori nella preparazione del bambino per la prima sessione. In questa fase, viene anche spiegato il ruolo continuo dei genitori e di altri adulti significativi nel processo di valutazione e trattamento del bambino. Nonostante l’attenzione al bambino durante la play therapy cognitivo-comportamentale, il terapeuta continua a interagire regolarmente con i genitori per offrire supporto e valutare il progresso degli obiettivi terapeutici.

5. FASE DI VALUTAZIONE: si focalizza sulla raccolta di informazioni cruciali per stabilire gli obiettivi della terapia. Oltre ai colloqui con i genitori, un elemento chiave è l’osservazione del gioco del bambino. Durante questa fase vengono impiegati diversi strumenti, tra cui questionari somministrati ai genitori, la valutazione del gioco del bambino, la valutazione del gioco familiare, il compito di completamento delle frasi con i puppets, e altre misure personalizzate sviluppate dal terapeuta. Il terapeuta può stabilire una baseline per la frequenza dei comportamenti del bambino, consentendo di valutare i cambiamenti del comportamento nel corso del trattamento.
6. FASE DI CONCETTUALIZZAZIONE DEL CASO: la play therapy cognitivo-comportamentale inizia con l’analisi dei dati raccolti durante la valutazione del bambino, con l’obiettivo di pianificare un trattamento efficace e fornire una struttura logica per lo sviluppo e il raggiungimento degli obiettivi terapeutici. Si comincia spiegando la fobia specifica, analizzando i fattori individuali, relazionali e ambientali correlati alle preoccupazioni dei genitori. Si esamina il lato emotivo, i pensieri, le sensazioni fisiche e le strategie di coping che il bambino utilizza. Questa fase include anche l’analisi dei fattori di protezione, rischio e mantenimento che contribuiscono al comportamento del bambino.
7. FASE DI INTERVENTO: della terapia nella play therapy cognitivo-comportamentale si concentra sull’uso di tecniche CBT che aiutano il bambino con fobia specifica a sviluppare risposte più adattive ai problemi, alle situazioni e ai fattori di stress. L’attenzione è sull’apprendimento di pensieri e comportamenti più adattivi. I metodi utilizzati includono il modeling, il role playing, la biblioterapia, la generalizzazione e la prevenzione delle ricadute. Gli interventi sono spesso tradizionali interventi cognitivi adattati attraverso strumenti di gioco come il disegno e le arti espressive, l’ascolto di storie di protagonisti con lo storytelling terapeutico o l’interazione con puppets che affrontano situazioni simili. Il trattamento include interventi volti a aiutare il bambino a generalizzare i comportamenti appresi durante le sessioni ad altri contesti e a lavorare per la prevenzione delle ricadute. Anche se il focus principale è sul bambino, è importante mantenere incontri regolari con i genitori per monitorare i progressi, valutare e intervenire sull’interazione tra il bambino e i genitori, e fornire consigli sulle aree di interesse.
8. FASE DI CONCLUSIONE della terapia, sia il bambino che la famiglia sono coinvolti attivamente. Durante questo periodo finale, il bambino affronta i sentimenti legati alla fine della terapia, mentre il terapeuta sottolinea i cambiamenti avvenuti e consolida il processo di apprendimento. Le sessioni finali possono essere estese nel tempo, passando da incontri settimanali a quindicinali o mensili. Questo aiuta il bambino a percepire la sua capacità di gestire la vita senza il terapeuta. Il terapeuta rafforza positivamente i progressi del bambino tra le sessioni e cerca di normalizzare l’esperienza di separazione. Dalla conclusione dell’intervento vengono previsti follow-up a 3 mesi, 6 mesi, 12 mesi e 24 mesi per verificare l’efficacia dell’intervento.

Per approfondire tale intervento terapeutico, rimandiamo ad un articolo che spiega come è stato strutturato un intervento di play therapy cognitivo-comportamentale e la sua efficacia: ARTICOLO CASO CLINICO DI SUCCESSO

Quali sono gli obiettivi terapeuti?

Nella play therapy cognitivo-comportamentale la definizione degli obiettivi viene condivisa  con i bambini e le loro famiglie. Di fronte an quadro di Fobia Specifica, generalmente ci si pone i seguenti obiettivi: 

• • • Favorire l’espressione e la regolazione delle emozioni
    • Ridurre i sintomi e i comportamenti problematici
    • Ridurre i comportamenti di evitamento o di fuga
    • Sviluppare nuove abilità e strategie di coping
    • Insegnare ai bambini metodi e tecniche per affrontare e superare la paura specifica
    • Potenziare le risorse e i punti di forza
    • Sviluppare capacità di problem solving
    • Psicoeducazione sia ai genitori che al bambino

Secondo Lewis, Amatya, Coffman e Ollendick (2015), la terapia cognitivo-comportamentale (CBT), la desensibilizzazione sistematica, l’esposizione graduata in vivo, la ristrutturazione cognitiva, la pratica di rinforzo e il modellamento partecipante sono metodi di scelta basati empiricamente nel trattamento dei disturbi d’ansia.

L’obiettivo di ogni sessione è quello di aumentare i livelli di ansia mentre il bambino è impegnato in attività di rilassamento, per cui la reazione di paura si diluiva e poi si estingueva.

Cosa possono fare i genitori?

Genitori e tutori sono tra i primi a testimoniare le paure di un bambino e la loro risposta può gettare le basi per il modo in cui viene gestita una paura. Quando un genitore risponde alle sofferenze del bambino con compassione e si offre di affrontare insieme la paura, il bambino avrà fiducia che si possa provare a fare qualcosa per aiutarlo a sentirsi meglio.

È comune, tuttavia, che i genitori credano di proteggere i propri figli quando offrono conforto dall’angoscia e fuggono da cose che li spaventano. Sebbene questi atti d’amore dei genitori portino conforto immediato al bambino, non hanno effetti duraturi. Un bambino che non viene aiutato ad affrontare una fobia ne sarà tormentato.

Potrebbe essere necessaria l’educazione dei genitori per aiutarli a capire che alcune paure e fobie sembrano avere una base genetica, mentre altre possono derivare direttamente dall’esperienza terrificante di un bambino, o anche indirettamente dal guardare gli altri rispondere con paura in situazioni specifiche. È anche utile sapere che esiste un’elevata concordanza di paure all’interno delle famiglie.

Con queste informazioni, i genitori dovrebbero:

• fare del loro meglio per fornire ai loro figli esperienze che li immunizzino contro le stesse paure che provano.
• imparare come rinforzare lo sforzo di un bambino per affrontare le sue paure e riconoscere come gli sforzi sbagliati per proteggerlo o confortarlo possano interferire con l’estinzione.
• capire che l’obiettivo di qualsiasi piano è eliminare l’evitamento dell’oggetto temuto e che qualsiasi progresso compiuto dal bambino verso la situazione temuta dovrebbe essere rinforzato

Affinché i genitori siano agenti attivi nel processo, è consigliabile che mostrino comprensione per l’esperienza del bambino, anche quando tali reazioni possono sembrare loro estranee.

INTERVENTO DI PARENT TRAINING NELLA FOBIA SPECIFICA

Cos’è il Parent Training?

Il Parent Training è modello d’intervento basato sulla competenza dove si parte dal presupposto che le famiglie sono in grado di condurre e affrontare il problema e che tutte le famiglie abbiano punti di forza e possano imparare.

Il parent training inserito nella Play therapy cognitivo comportamentale sottolinea l’importanza del coinvolgimento nel setting della playroom anche dei genitori, i quali hanno la possibilità di osservare e via via implementare un intervento per modellare i comportamenti adattivi alla presenza del terapeuta. Enfatizza la capacità di adattamento e la capacità di apprendimento dei genitori e  propone di modificare lo stile relazionale e gli atteggiamenti che influiscono negativamente sui comportamenti dei bambini .

I genitori, in questo modo, hanno la possibilità di:

• • Apprendere nuove competenze
  • Imparare e praticare tecniche specifiche
  • Ricevere feedback individualizzati e continui dal terapeuta per essere aiutati a diventare più consapevoli
  • Imparare a interpretare in modo più accurato le emozioni, le preoccupazioni e la comunicazione dei loro figli, espresse attraverso il loro gioco.

Questo programma denominato PARENT TRAINING CBPT segue un approccio integrato e innovativo fondato sui seguenti approcci:

APPROCCIO COGNITIVO

I genitori lavorano per apprendere nuove abilità che comprendono:

• Abilità di problem solving
• Ristrutturazione cognitiva
• Automonitoraggio
• Aspettative realistiche

APPROCCIO ALLO SVILUPPO DELLA RELAZIONE

I genitori lavorano per apprendere nuove abilità che comprendono:

• Ascolto empatico (commenti non direttivi, descrittivi, riflessivi)
• Uso di un tempo di gioco diretto al bambino
• Consegna di ordini efficaci
• Instaurare aspettative chiare (es regole della casa)
• Uso di giochi/libri terapeutici (il genitore con il figlio
• Abilità di ascolto

Come si struttura l’intervento di Parent Training nella Play Therapy Cognitivo-Comportamentale?

Anche se il lavoro principale è con il bambino, è importante incontrare periodicamente anche i genitori. Il coinvolgimento dei genitori nella play therapy cognitivo-comportamentale è importante, sia durante la valutazione che durante il trattamento. Viene previsto con un percorso parallelo alla terapia del bambino, dove viene sottolineato il ruolo fondamentale dei genitori nell’influenzare i comportamenti disadattivi dei loro figli. I genitori spesso vengono incoraggiati a rafforzare e rinforzare il comportamento adattivo del bambino per proseguire il trattamento al di fuori della terapia (es. vengono addestrati a utilizzare il rinforzo appropriato dei comportamenti adattivi e l’estinzione di quelli disadattivi).

A chi è rivolto? E’ rivolto ad entrambi i genitori

Quanto dura? Tendenzialmente vengono svolti da  6 a 14 incontri, organizzati in un incontro a settimana dalla durata di 1 ora

Il percorso viene strutturato in fasi:

1.FASE ASSESSMENT : si analizza il problema, si adatta lo stile educativo e i definisce l’obiettivo. In questa fase i genitori ricevono informazioni sulle cause e le conseguenze dei comportamenti disfunzionali dei figli e imparano a stabilire delle regole chiare e coerenti

2.FASE DI APPRENDIMENTO: in questa fase si lavora per definire nuovi apprendimenti di tutte quelle abilità fondamentali per supportare il cambiamento del bambino.  I genitori hanno la possibilità di conoscere ed esercitare “le tecniche” attraverso l’uso di sessioni di pratica, in cui il terapeuta mette in atto il ruolo del bambino, guidando e istruendo i genitori. In particolare  si lavora su:

• • Padronanza dei prerequisiti
  • Modellamento delle abilità
  • Role-playing
  • Apprendimento senza errori
  • Approssimazioni successive (shaping)
  • Feedback (rinforzatori verbali e sociali, token economy)
  • Pratica

3.FASE DI PRATICA: in questa fase vengono previste  sessioni di gioco con i propri figli. Si mettono in pratica le competenze apprese. I genitori imparano a riconoscere e prevenire le situazioni che causano i comportamenti difficili dei figli e a usare le stesse strategie di problem solving in diverse situazioni. Dopo alcuni momenti di pratica con il terapeuta, i genitori iniziano a tenere sessioni di gioco con i propri figli, singolarmente, sotto la supervisione del terapeuta.

4.FASE DI CONFRONTO: i genitori dialogano con il terapeuta sulle sessioni di gioco fatte a casa, per imparare come generalizzare ciò che hanno appreso. Vengono discussi gli aspetti che i genitori sentono di aver fatto bene e affrontati possibili problemi che sono sorti.

In questa fase il terapeuta aiuta i genitori a generalizzare tutti gli interventi appresi e le abilità alla base delle competenze e capacità genitoriali che hanno imparato durante la fase di allenamento.

Ogni settimana, viene dedicato un po’ di tempo all’utilizzo di ciò che hanno imparato nelle situazioni della vita quotidiana e vengono assegnati compiti a casa volti all’uso delle tecniche.

5.FASE DI CONCLUSIONE: si verifica quando gli obiettivi terapeutici sono stati raggiunti e i genitori hanno acquisito un buon livello di competenza, per ciò che riguarda le attività di gioco e le abilità genitoriali. Spesso la terapia viene portata a conclusione in modo graduale, con la frequenza degli incontri che viene ridotta a settimane alterne, poi mensile e così via.

Obiettivi del Parent Training

Questo percorso aiuta il genitore a interagire in modo efficace con il proprio figlio, sviluppando abitudini e tecniche comportamentali e comunicative funzionali. Obiettivo dell’intervento sarà quello di rimuovere le condizioni all’origine dei comportamenti-problema e di sostituirli con condotte desiderabili da un punto di vista adattivo e sociale.  Gli obiettivi sono focalizzati per prevenire le disfunzioni, promuovere il benessere e migliorare le condizioni di crisi.

Gli obiettivi del lavoro con i genitori sono:

• • Accrescere la loro comprensione del comportamento problematico del bambino;
  • Stabilire aspettative più realistiche;
  • Aumentare il calore, la fiducia e l’accettazione nei confronti del figlio;
  • Capire l’importanza dell’interazione attraverso il gioco;
  • Comunicare in modo più efficace con i propri figli;
  • Sviluppare maggiore fiducia come genitori e ridurre le frustrazioni vissute con i propri figli.
  • Sviluppare di una maggiore pazienza per creare aspettative più realistiche;
  • Discutere le reazioni personali con il terapeuta per sviluppare un maggior grado di comprensione dei propri sentimenti e comportamenti;
  • Imparare come diventare i migliori risolutori di problemi e dei
    conflitti familiari e sviluppare una maggiore motivazione verso il cambiamento.

Bibliografia

Favaro, A., & Sambataro, F. (2021). Manuale di psichiatria. Piccin.

Geraci M. A. (2022). La play therapy cognitivo-comportamentale. Armando Editore. Roma

Geraci M. A. (2023). Comprendere il mondo dei bambini giocando. Armando Editore. Roma

Geraci M. A.  (2024). Il mindo della dottoressa Lulù. Collana Amzon – CBPT Books.

Knell S. M. (1993). Cognitive Behavioral Play Therapy. J. Aronson

American Psychiatric Association (2013). Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali – Quinta edizione. DSM-5. Tr.it.